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FachbeitragTumore der Analbeutel beim Hund

Tumore im Afterbereich – bei Hunden treten sie häufiger auf, bei Katzen sind sie eher ein seltenes Phänomen. Alles über Analbeuteltumore bis hin zur geeigneten Therapie.

Holländischer Schäferhund Mix
frilled_dragon/stock.adobe.com

Analbeuteltumoren gehen von den apokrinen Drüsen der Analbeutel aus und sind im Gegensatz zu den meist benignen „Perianaltumoren“ stets maligne (Adenokarzinom der apokrinen Analbeuteldrüsen) [5] [16] [76]. Während früher eine deutliche Prädisposition für ältere Hündinnen beschrieben wurde [21] [25] [26] [30] [60] [62] [75] und auch den epidemiologischen Untersuchungen des Herausgebers zufolge nur etwas mehr als ¼ aller Tiere Rüden waren [26], zeigen einige neuere Publikationen ein beinahe ausgeglichenes Geschlechterverhältnis [27] [36] [54] [56] [76]. Kastraten (v. a. männliche) hatten in einer Studie ein erhöhtes Risiko [56].
 

Das Alter betroffener Tiere beträgt 5–17 Jahre, bei einem Altersdurchschnitt von 7,5 Jahren [21] [43] [54] [60] [62] [75] [76]. In einer Studie des Herausgebers lag das Durchschnittsalter bei 11 Jahren [27]. In einer weiteren eigenen Untersuchung waren bei 106 Hunden mit Analbeutelkarzinomen Dackel (16 %), Cocker Spaniel (15 %) und Schäferhunde (12 %) überproportional häufig vertreten [26]. Die Rasseprädisposition und Erblichkeit bei englischen Cocker Spaniels wurde eingehend untersucht [1] [52] [53] [54] [56].

In Einzelfällen wurden Melanome und Plattenepithelkarzinome der Analbeutel beschrieben [14] [41] [73]. Histologisch zeichnen sich Letztere durch invasive epitheliale Zellen mit Plattenepitheldifferenzierung aus [14] [41]. Melanome der Analbeutel wurden ausnahmslos bei älteren Hunden > 10 Jahre gefunden, eine Rasse- oder Geschlechtsdprädisposition besteht nicht [73].

Histologie und Immunhistologie

Karzinome der apokrinen Analbeuteldrüsen sind lokal invasiv. Fast ¾ der Tumoren zeigen ein lokal infiltratives Verhalten [58]. Die Tumoren lassen sich nach der histologischen Wuchsform in solide, rosettenförmige, tubuläre und in Mischfomen einteilen [69], was möglicherweise von prognostischer Bedeutung ist [58]. Ein signifikanter Anteil der Tumoren zeigt sich immunhistologisch positiv für einen oder mehrere Marker neuroendokriner Tumoren [44] [69].

Eine COX-2-Expression lässt sich physiologisch in den Epithelien der Drüsengänge nachweisen. Ein hoher Anteil der Karzinome der Analbeutel exprimiert darüber hinaus COX-2 in den neoplastischen Drüsenepithelzellen [10] [29]. Die Mehrzahl der Tumoren exprimiert VEGFR2 [71]. In einer Studie zeigten knapp 20 % der Tumoren eine Expression von PDGFR-β [9], was jedoch in einer zweiten Untersuchung nicht bestätigt werden konnte [71]. Ein Teil der Tumoren exprimiert auch KIT [9] [71]. Die COX-2- und die Rezeptorenexpression ist Grundlage für die Therapieempfehlung mit entsprechenden Inhibitoren. Der epidermale Wachstumsfaktorrezeptor HER-2 wird bei 80 % der Analbeutelkarzinome exprimiert, was zukünftig als therapeutisches Target genutzt werden könnte [81].

Klinik und biologisches Verhalten

In den meisten Fällen treten Analbeutelkarzinome unilateral auf, seltener ist ein zeitgleiches oder zeitlich versetztes bilaterales Auftreten beschrieben (Abb. 1) [7] [13] [62]. Die Größe des Primärtumors schwankt zwischen 0,2 und 10 cm im Durchmesser [62], z. T. kann dieser nur durch sorgfältige rektale Palpation des Analbeutels festgestellt werden.

Bei einem Großteil der Patienten geht der Tumor mit einer paraneoplastischen Hyperkalzämie einher, die für diesen Tumor pathognomonisch ist. Insofern stellt der Tumor eine wichtige Differenzialdiagnose für Hunde mit Hyperkalzämie dar [42]. Sie wird durch die Freisetzung einer Parathormon-ähnlichen Substanz hervorgerufen, die als „Parathormon-verwandtes Polypeptid“ (PTH-rP – parathyroid hormone related polypeptide) bezeichnet wird [63]. Eine Erhöhung des PTH-rp-Spiegels ist mit hoher Sensitivität mit einem malignen Tumor assoziiert, allerdings können verschiedene Tumoren PTH-rp produzieren und damit eine Hyperkalzämie hervorrufen [39] [42]. Die Hyperkalzämie, die auch mit einer Hypophosphatämie einhergehen kann [62], ist häufig so schwerwiegend, dass die damit assoziierten Symptome (Lethargie, Polyurie/Polydipsie, Dehydratation, Anorexie, Erbrechen und Verstopfung) bei der Vorstellung des Patienten im Vordergrund stehen. Die Symptome der Hyperkalzämie lassen sich auf deren Effekte auf die Nieren, auf eine verringerte Erregbarkeit der glatten und quergestreiften Muskulatur sowie eine zentralnervöse Dämpfung zurückführen.

Der Primärtumor verhält sich lokal invasiv und metastasiert häufig und schnell in die„sublumbalen Lymphknoten“. Hierzu zählen die Lnn. iliaci mediales und interna sowie die Lnn. sacrales. Jeder dieser Lymphknoten kann Wächterlymphknoten eines Analbeutelkarzinoms sein, und nicht selten kommt es auch zur kontralateralen Metastasierung [34].

Die Angaben über die Metastasierungshäufigkeit schwanken zwischen 50 % und > 90 % [5] [13] [60] [62] [75]. In der Untersuchung des Herausgebers lag bei 22 von 32 Hunden (69 %) zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine Lymphknotenmetastasierung vor, 6 Hunde (19 %) hatten Fernmetastasen [27]. Die Lymphknotenmetastasen können eine im Verhältnis zum Primärtumor beträchtliche Größe erreichen. Im Spätstadium bildet der Tumor auch Fernmetastasen, die in der Lunge, den abdominalen Organen und den Wirbelknochen beschrieben wurden [62].

Etwa ⅓ der Hunde werden mit Kotabsatzbeschwerden (Tenesmus, verminderter Kotdurchmesser, Koprostase) vorgestellt [5] [38] [62]. Sie sind das Ergebnis einer Kombination aus hyperkalzämisch bedingter Verstopfung, Dehydratation und Kompression des Rektums durch metastatisch vergrößerte sublumbale Lymphknoten.

Plattenepithelkarzinome der Analbeutel sind hoch invasiv, 4 der 5 beschriebenen Hunde mussten aufgrund der hgr. Lokalinfiltration des Tumors eingeschläfert werden [14]. Hunde mit Melanomen der Analbeutel wurden zumeist aufgrund von (blutigem) Ausfluss aus der Analbeutelöffnung, „Schlittenfahren“ und vermehrtem Lecken im Analbereich vorgestellt. In 4 von 7 Fällen konnten vergrößerte sublumbale Lymphknoten identifiziert werden, nur einer von 11 Patienten hatte zum Zeitpunkt der Diagnose röntgenologische Hinweise auf Lungenmetastasen [73].

Diagnose

Eine zytologische Untersuchung des Primärtumors mittels Feinnadelaspiration vermag die Verdachtsdiagnose eines Karzinoms zu bestätigen [25]. Im Aspirat finden sich typischerweise Cluster epithelialer, teilweise azinär oder rosettenförmig angeordneter Zellen mit blassem Zytoplasma sowie zahlreiche nackte runde Zellkerne und Zellen mit schlecht definierten Zellgrenzen. Wie für endokrine Neoplasien typisch, zeigen die Zellen nur gering ausgeprägte maligne Veränderungen. Gelegentlich kommen neben den epithelialen Zellen auch atypische spindelförmige Zellen vor [65].

Ausmaß und Invasivität des Tumors lassen sich klinisch durch eine rektale Untersuchung sowie computertomografisch ermitteln [66]. Unbedingt ist auf eine metastatische Ausbreitung in die tributären (sublumbalen) Lymphknoten zu überprüfen. Intrapelvine Lymphknotenmetastasen können rektal palpiert werden, stets ist jedoch eine Sonografie oder Schichtbilduntersuchung (Computertomografie, MRT) des Abdomens notwendig, da kleine Lymphknotenmetastasen röntgenologisch nicht sichtbar sind. Sonografisch stellen sich sublumbale Lymphknoten homogen hypo- oder isoechogen zur Umgebung dar [35], Veränderungen der Größe oder Echotextur sind i. d. R. mit einer Metastasierung verbunden [4]. Die Computertomografie stellt das schnellste und sicherste Verfahren für die Untersuchung der sublumbalen und intrapelvinen Lymphknoten dar und ist der Sonografie überlegen (Abb. 18.65) [47] [51].

Unabdingbar ist eine Untersuchung des Serum-Kalzium-Spiegels und der Nierenparameter. Bereits ggr. Erhöhungen des Kalziums (> 3,0 mmol/l bzw. 12,0 mg/dl) sind als Hinweis auf ein Analbeutelkarzinom zu werten und können zu Symptomen führen. Zum Ausschluss von Fernmetastasen sind darüber hinaus Röntgenuntersuchungen des Thorax angezeigt. Bei deutlichen Erhöhungen des Kalziumspiegels oder Anzeichen einer Nierenschädigung ist präoperativ eine Behandlung der Hyperkalzämie angezeigt, um das Narkoserisiko angesichts der nephro- und kardiotoxischen Wirkungen des Kalziums gering zu halten.

Therapie

Die meisten Patienten mit Analbeutelkarzinomen lassen sich auch in metastasierten Fällen noch mit guten Ergebnissen behandeln. Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit vom Tumorstadium bzw. der Resezierbarkeit des Primärtumors und der Lymphknotenmetastasen chirurgisch bzw. mit einer Kombination aus Chirurgie, gefolgt von einer Bestrahlungs- und Chemotherapie.

Analbeuteltumoren werden mit weitestmöglichem Sicherheitsabstand reseziert, allerdings scheint die Prognose bei radikaleren Operationen nicht besser zu sein, als bei marginaler Exstirpation [57]. In der Regel müssen Teile des Analsphinkters im Tumorbereich mit entfernt werden, und bei makroskopischer Infiltration kann es erforderlich werden, auch Anteile der Rektumwand mitzuresezieren. Da es bei Resektion von mehr als 50 % des Analsphinkters häufiger zur Kotinkontinenz kommt, sind Primärtumoren, die mehr als die Hälfte der Analzirkumferenz umfassen, als inoperabel anzusehen. Sie sollten mit einer primären Bestrahlungs- und/oder Chemotherapie behandelt werden.

In Fällen nicht metastasierter Analbeutelkarzinome im Stadium I ist eine alleinige chirurgische Exzision des Tumors ausreichend. In diesen Fällen ist eine regelmäßige postoperative digital-rektale und sonografische Verlaufskontrolle angezeigt, um im Falle einer Lymphknotenmetastasierung frühzeitig therapeutisch intervenieren zu können.

Beim Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen ist deren Resezierbarkeit zu prüfen, da durch Metastasektomie die Prognose erheblich verbessert wird [4] [24] [54] [57]. Nach der Erfahrung des Autors lässt sich die Resezierbarkeit subjektiv anhand computertomografischer Studien und – sofern erreichbar – des rektalen Palpationsbefunds ermitteln. Rundliche und „abgekapselt“ erscheinende Lymphknoten lassen sich in aller Regel unabhängig von ihrer Größe gut resezieren, während breitbasig aufsitzende und umgebungsinvasiv erscheinende Lymphknoten als inoperabel anzusehen sind. Der Autor rät, bis zur Etablierung sicherer Methoden zur Darstellung des/der Wächterlymphknoten [31], alle im CT detektierbaren Lymphknoten unabhängig von ihrer Größe zu resezieren. Erste Pilotstudien mit 99-Technetium zur szintigrafischen Darstellung des Wächterlymphknotens zeigten noch keine standardisierbare und reproduzierbare Technik [31]. Bei der Metastasektomie ist eine Verletzung der Harnleiter und Gefäße im Bereich der Aortenaufzweigung zu vermeiden [5] [62]. Die Entfernung des Primärtumors und seiner Metastasen kann bei stark hyperkalzämischen Patienten aufgrund der Downregulation der Nebenschilddrüsen zu einer postoperativen Hypokalzämie führen [46] [64], weshalb der Verlauf des Kalziumspiegels in den ersten postoperativen Tagen mehrfach kontrolliert werden sollte.

Eine Strahlentherapie ist die Therapie der Wahl bei inoperablen Primärtumoren und großen oder unerreichbar intrapelvin gelegenen Lymphknotenmetastasen und kann mit einer Chemotherapie kombiniert werden. Eine Bestrahlungsplanung mit modernen Planungssystemen führt zu einer homogeneren Dosisverteilung und vermeidet eine Unterdosierung der Zielstrukturen. Sie ist daher einer „Handplanung“ vorzuziehen [28]. Bei Verwendung der IMRT mit täglicher image-guided Lagerungskontrolle wurde in einer Studie ein moderat hypofraktioniertes Protokoll von 12 × 3,8 Gy als sicher berechnet [37].

Anekdotisch wurden für Analbeutelkarzinome diverse Chemotherapeutika angewandt, darunter Cis- und Carboplatin, Mitoxantron, 5-Fluorouracil und Actinomycin D. In einer Untersuchung bei 43 Hunden, die lediglich mit Chemotherapie behandelt wurden, erwiesen sich Platinderivate am wirksamsten. So zeigte sich eine partielle Remission bei 4 von 13 (31 %) der mit Cisplatin und bei 1 von 3 der mit Carboplatin behandelten Hunden. Die mediane Überlebenszeit aller Hunde lag bei 6 Monaten (2 Tage–41 Monate) [5].

Da die Tumorzellen COX-2 exprimieren [29], scheint eine begleitende Therapie mit COX-Inhibitoren sinnvoll, obgleich kontrollierte Studien hierzu bislang fehlen. Auch exprimieren Analbeutelkarzinome VEGFR and PDGFRα/β, sodass eine Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren (Toceranib, Palladia®) erfolgversprechend scheint [71].

Prognose

Die wichtigsten prognostischen Faktoren sind die Therapieform, die Tumorgröße sowie das Vorhandensein einer Fernmetastasierung.

Das Stadieneinteilungssystem hat prognostisch Aussagekraft. Hunde mit Tumoren > 10 cm³ hatten einer Studie zufolge eine signifikant kürzere Überlebenszeit (median 292 Tage) als solche mit kleineren Tumoren (median 584 Tage) [76]. Allerdings hatte in anderen Untersuchungen die Größe des Tumors keinen Einfluss auf die Prognose [36]. Fern- bzw. Lungenmetastasen gehen mit einer signifikant verkürzten Überlebenszeit einher (median 219 Tage vs. 548 Tage ohne Metastasen) [76]. Dies konnte auch in einer aktuellen Studie belegt werden [36]. Demgegenüber hat das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen wahrscheinlich keinen oder kaum Einfluss auf die Prognose, sofern diese reseziert oder strahlentherapeutisch behandelt werden [13] [54]. Auch die Größe der Lymphknotenmetastasen scheint prognostisch keinen Einfluss zu nehmen [36]. Während sich in älteren Studien der Nachweis einer Hyperkalzämie als negativ prognostisch erwiesen hatte [62] [76], scheint diese keinen negativen Einfluss zu haben, wenn die Patienten intensiv behandelt werden (Metastasektomie, Bestrahlung) und die Hyperkalzämie daraufhin zurückgeht [10] [36] [57].

Auch histologische Parameter des Tumors haben möglicherweise prognostische Bedeutung. So zeigte sich in einer Studie bei Tumoren mit histologisch solider Wuchsform, infiltrativem Wachstum, intratumoraler Nekrose und Lymphgefäßinvasion eine signifikant schlechtere Prognose [58]. In anderen Untersuchungen hatten jedoch die histopathologische Wuchsform wie auch der Nachweis einer neuroendokrinen Differenzierung und die Expression von COX-2 oder Ki67 keine prognostische Relevanz [10] [69]. Der immunhistologische Nachweis einer E-Cadherin-Expression in > 75 % der Tumorzellen ist einer Studie zufolge prognostisch bedeutsam [55]. Im Gegensatz dazu scheint der mitotische Index keine prognostische Aussagekraft zu besitzen [58] [66].

Die Prognose für Plattenepithelkarzinome der Analbeutel ist vorsichtig bis ungünstig [13].  

Take-Home-Message

  • Analbeuteltumore stets maligne
  • Rasseprädisposition bei Cocker Spaniel
  • Vereinzelt Melanome und Plattenepithelkarzinome der Analbeutel beschrieben
  • Analbeuteltumore häufig einhergehend mit einer paraneoplastische Hyperkalzämie
  • Primärtumor metastasiert häufig und schnell
  • Therapie abhängig von Tumorstadium und Lymphknotenmetastasen


Dies ist ein Auszug aus: 

Tumoren im Bereich des Afters. In: Kessler M, Hrsg. Kleintieronkologie. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2022

(JD)

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