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FachbeitragKanine Babesiose, eine neue Gefahr?!

"Hundemalaria" – ein bei vielen Hundebesitzer*innen momentan heiß diskutiertes Thema. Doch die kanine Babesiose ist keine neue Erkrankung und eine gute Zeckenprophylaxe war schon immer wichtig!

Warnung vor Zecken im Wald
penofoto.de / stock.adobe.com

Zecken als Vektoren
Gibt es neben dem Zeckenstich weitere Übertragungswege?
Besteht ein Gesundheitsrisiko für Menschen?
Gibt es eine Rasse-, Alters- oder Geschlechtsprädisposition?
Prophylaxe - Was eignet sich am besten?
Fazit

Die kanine Babesiose ist zwar eine an Bedeutung zunehmende Erkrankung, doch keine neue Erkrankung. Ihre Erreger werden schon immer durch Zecken übertragen, weshalb einer guter Zeckenschutz schon lange ein wichtiger Bestandteil der Hundehaltung war. Doch durch den Klimawandel wird die Zeckenpopulation immer größer und vor allem teilweise ganzjährig zur Gefahr. Aber warum ist die kanine Babesiose so gefährlich und wie wird sie übertragen? Wie sieht eine gute Prophylaxe aus?

Zecken als Vektoren

In Zentraleuropa (Deutschland, Österreich und der Schweiz) sind einige der durch Vektoren übertragenen Krankheiten noch nicht endemisch. Die Babesiose des Hundes gehört weltweit zu den bedeutendsten Blutparasitosen und zählte lange zu den typischen Reiseerkrankungen, sie tritt jedoch bei Hunden in Zentraleuropa zunehmend auch autochthon auf. Erreger der Erkrankung sind Protozoen der Gattung Babesia. Diese treten weltweit auf und werden primär durch blutsaugende Zecken auf verschiedene Wirbeltiere [1] und Menschen übertragen. Die ersten Berichte über Mikroorganismen in den Erythrozyten von Klauentieren mit Hämoglobinurie reichen bis Ende des 19. Jahrhunderts zurück [2]. Der rumänische Forscher Dr. Victor Babeş gilt als Entdecker der Gattung Babesia. Nach seiner Entdeckung der Babesia ovis und Babesia bovis dauerte es nicht lange, bis die ersten Beschreibungen von Infektionen bei Hunden in Italien auftraten [3].

Die verschiedenen Babesien-Arten sind gemeinhin an unterschiedliche Arten von Zecken adaptiert. Die Parasiten befallen die Erythrozyten und führen je nach Parasitendichte zu einer mehr oder minder ausgeprägten Hämolyse. Eine Infektion kann bei Hunden mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität einhergehen, wobei die klinischen Anzeichen und Pathogenese ähnlich denen der Malaria des Menschen sind. Daher wird die Krankheit auch heute noch zuweilen als „Hundemalaria“ bezeichnet [4] – [6]. Die Erreger der Malaria des Menschen (Plasmodium spp.) werden jedoch durch den Stich von Gabel- oder Fiebermücken (Gattung Anopheles) übertragen, weshalb die Babesiose früher auch als Piroplasmose bezeichnet wurde. Hunde gehören zu einem der vielen Ziele der zahlreichen Babesien-Spezies. Die Zecken treten hierbei sowohl als Vektor als auch als Reservoir auf [1]. Ferner ist bereits von einer vertikalen Übertragung von Babesia canis bei Hunden berichtet worden.

Babesien-Arten

Anfänglich wurden Babesien entsprechend ihrer mikroskopisch im Blutausstrich erkennbaren Morphologie innerhalb der Erythrozyten als „große“ Formen wie B. canis (Merozoiten-Größe 4 – 5 µm) und „kleine“ Formen wie B. gibsoni (Merozoiten-Größe 1 – 2 [3] µm) klassifiziert [7]. Erst später wurden (Unter-)Arten von großen und kleinen Babesien eingeführt. Diese unterscheiden sich bezüglich Morphologie, Zecken-Vektoren, geografischer Verteilung und Pathogenität. Erst mit der Einführung molekularer Phylogenie-Analysen zur Klärung der evolutionären Verwandtschaftsverhältnisse von Organismen – insbesondere des 18S-rRNA-Gens wie in Schnittger et al. [8] und Lack et al. [9] beschrieben –, wurden folgende Subspezies in der Tat als eigenständige Spezies klassifiziert:

  • B. canis
  • B. rossi
  • B. vogeli

Bis jetzt wurden 3 kleine, beim Hund klinisch relevante Babesien beschrieben:

  • B. gibsoni
  • B. vulpes (früher: Babesia microti-like, B. annae), [10], [11]
  • B. conradae [12]

In den letzten Jahren erlaubten molekulare Verfahren die Identifikation weiterer für den Hund infektiöser Spezies von Babesien, sodass derzeit mindestens 9 genetisch unterschiedliche Arten bekannt sind. Ergänzend wurde u. a. eine weitere „große“ Form der Babesien-Spezies namens B. bigemina in North Carolina (USA) beschrieben [13].

Welche Spezies von Babesien können Hunde in Zentraleuropa infizieren?

In Südosteuropa überlappt die Verteilung von B. canis teilweise mit der von B. vogeli. Nach Duh et al. [14] ist der Erreger mit der größten klinischen Relevanz für den Hund zum aktuellen Zeitpunkt jedoch B. canis, was auch für Zentraleuropa zutrifft. Durch Nachweise in Ixodes-Zecken und Füchsen konnte belegt werden, dass kleine Formen wie etwa B. vulpes [15] ebenfalls an Bedeutung gewinnen [16]. Es bleibt jedoch zu klären, ob diese Funde auch für Hunde eine Relevanz aufweisen [17].

Gibt es neben dem Zeckenstich weitere Übertragungswege?

Babesien können vertikal und über direkten, vektorunabhängigen Kontakt wie Blut und Speichel (insbesondere bei B. gibsoni) übertragen werden. Brandao et al. [18] sowie Boozer u. Macintire [19] haben in verschiedenen experimentellen Studien gezeigt, dass eine Übertragung durch Bluttransfusion möglich ist. Hinsichtlich B. gibsoni gibt es auch Spekulationen über eine direkte Hund-zu-Hund-Übertragung: Das Trägertier verfügt über Verletzungen der Maulschleimhaut und kann durch einen Biss einen gesunden Hund mit der Babesiose infizieren [20], [21], [22], [23], [24]. Es besteht keine Resistenz bei Junghunden, jedoch kann die Nachkommenschaft in endemischen Gebieten durch Antikörper der Mutter (transplazentare Übertragung) geschützt sein [19], [25], [26], [27], [28], [29].

Wie kommt es zur geografischen Ausbreitung von Babesien und deren Hauptvektoren?

Die geografische Verteilung von Babesien ist stark schwankend und überwiegend abhängig von der Verteilung der übertragenden Zecken. Wie Barutzki et al. [30] belegt haben, wird die kanine Babesiose zunehmend in Deutschland und in der Schweiz endemisch [10], [17], [25], [31], [32], [33], [34]. Diese Ausbreitung scheint das Resultat multipler Faktoren zu sein. Hierzu zählen der Import von Hunden insbesondere aus süd- und osteuropäischen Ländern [35], [36], [37] und eine zunehmende Dichte an infizierten Zecken, die durch veränderte Umweltfaktoren, wie z. B. klimatische Veränderungen [16], [38], [39], neue geeignete Biotope zur Ansiedelung gefunden haben.

Eine Besonderheit von Babesia spp. liegt in den Möglichkeiten der Erregerübertragung von einem Entwicklungsstadium der Zecke zum nächsten (transstadial) oder zu etwa 10% transovariell auf die eigenen Nachkommen. Die vertikale Übertragung sorgt für eine lange Persistenz in einer Zeckenpopulation, auch wenn die Zecken in keinem Stadium an einem geeigneten Wirt saugen [40].

Merke

Die Übertragungszeit von Babesien beim Hund ist abhängig vom Geschlecht der Zecke und beträgt nach dem Festsaugen wenige Stunden bis ca. 2 Tage.

Die Inkubationszeit wird allgemein mit 7 – 20 Tagen p. i. angegeben, kann jedoch je nach Art und Stammvirulenz variieren [41], [42].

Hinsichtlich der „großen“ Babesien-Arten ist B. canis in den meisten zentraleuropäischen Ländern diagnostiziert worden. Dies hängt vornehmlich mit der Abhängigkeit von seinem Hauptvektor, der Bunt- oder Auwaldzecke (Dermacentor reticulatus, [Abb. 1]) ab [43], die kältere Temperaturen toleriert, jedoch ein warmes und feuchtes Klima für ihre Entwicklungs- und Reproduktionszyklen bevorzugt [44], [45], [46]. Die adulte Zecke parasitiert an Hunden, während sich juvenile Individuen (Larven und Nymphen) an wilden Nagern ernähren und endophil leben. Zu den beliebtesten Habitaten zählen Wegränder und Felder in der Nähe von Wäldern [47]. Der globale Klimawandel, milde Winter und früh einsetzendes Tauwetter zeigen einen direkten Effekt auf die Aktivität der Zeckenpopulationen und das Überleben der Wirtspopulation (Nagetiere), die sich entsprechend in der Zahl klinischer Infektionen mit Babesien widerspiegelt [48].

 

Babesia vogeli spielt als Erreger bei der Betrachtung Europas hauptsächlich in Südeuropa eine Rolle, die Praxisrelevanz in Deutschland bleibt fraglich. Eine Übertragung erfolgt durch die Braune Hundezecke (Rhipicephalus sanguineus, [Abb. 2]). Der Erreger führt häufig nur zu geringen Antikörpertitern und gilt für adulte Hunde als schwach virulent, kann aber bei prädisponierenden Faktoren (jungen Hunden, Immunsuppression) auch einen schweren Verlauf nehmen.

Kleine-Babesien-Spezies wurden in verschiedenen Ländern Europas diagnostiziert. Berichte von Infektionen mit B. gibsoni stammen vor allem aus Süd- und Osteuropa sowie einzelne klinische Fallberichte aus Deutschland [48], [49], wobei auch hier R. sanguineus neben Haemaphysalis (H. longicornis) als Zeckenvektor zugeordnet wird [50].

Besteht ein Gesundheitsrisiko für Menschen?

Bei der humanen Babesiose handelt es sich um eine seltene Erkrankung, bei der insbesondere 2 humanpathogene Babesien-Spezies beteiligt sind [51]:

  • B. divergens (bei europäischen Rindern vorkommend)
  • B. microti (parasitiert an kleinen Nagetieren in den Vereinigten Staaten)

Beide werden über den Gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus) übertragen. Zudem gibt es vereinzelte Berichte von Varianten der genannten zoonotischen Spezies in Europa [52]. Infektionen mit B. divergens können je nach Immunstatus der erkrankten Person einen schweren klinischen Verlauf nehmen oder bei einem immunkompetenten Patienten mit milden bis subklinischen Symptomen auftreten [52].

Merke

Infektionen mit B. canis und B. gibsoni werden nicht als Zoonosen für den Menschen angesehen [51].

Die Datenlage ist jedoch lückenhaft, da Berichte von humaner Babesiose ohne sichere Identifikation einer ursächlichen Protozoen-Spezies vorliegen [53]. Ferner bestehen keine Hinweise darauf, dass bekannte zoonotische Babesien die Fähigkeit besitzen, Hunde zu infizieren.

Gibt es eine Rasse-, Alters- oder Geschlechtsprädisposition?

Hunde jedes Alters und jeder Rasse können an Babesiose erkranken. Eine größere Anzahl zuverlässiger Studien fehlt jedoch. Eine Studie aus Südafrika zeigte, dass insbesondere Gesellschafts- und Begleithunde ein niedrigeres Risiko aufwiesen, an Babesiose zu erkranken [54]. Eine eindeutige Erklärung hierfür gibt es nicht, jedoch wird über eine geringere Vektorexposition aufgrund der unterschiedlichen Haltungsbedingungen oder eine geringere genetische Empfindlichkeit diskutiert. Ältere Studien zeigten eine höhere Anfälligkeit für eine Infektion mit B. canis für den Deutschen Schäferhund und Ungarischen Hirtenhund [55] sowie eine kleine Anzahl anderer Rassen [56]. Weitere Berichte über eine mögliche Prädisposition anderer Babesien bestehen u. a. für B. vogeli bei Greyhounds und B. gibsoni bei American Pit Bull Terriern [23].

Prophylaxe - Was eignet sich am besten?

Um das Risiko einer Infektion mit Babesien oder mit anderen durch Zecken übertragbaren Krankheiten zu vermindern, ist eine Zeckenprophylaxe ratsam. Allerdings ist dieser Ansatz der Prophylaxe durch die Möglichkeit der horizontalen Erreger-Übertragung einiger Babesien-Arten erschwert. Zu den horizontalen Übertragungsmöglichkeiten zählt die Bluttransfusion. Bei kleinen Babesien wird auch eine direkte Hund-zu-Hund-Übertragung (Bisswunden, Speichel) insbesondere bei Kampfhunden angenommen [22], [23]. Die Prophylaxe schließt daher verschiedene Maßnahmen ein, die darauf abzielen, die Infektion oder die Krankheitsentwicklung im Zuge einer Infektion zu verhindern. Grundlage der Empfehlungen für die Bekämpfung von Ektoparasiten von Hunden bieten die ESCCAP-Guidelines [26].

Vektorprophylaxe

Für eine möglichst wirksame Vektorprophylaxe sind verschiedene Anti-Zecken-Mittel verfügbar. Ihre Wirksamkeit beruht auf verschiedenen Effekten:

  • Repellent-Effekt: Der Parasit wird vom behandelten Wirt ferngehalten.
  • Anti-feeding-Effekt: Der Parasit wird davon abgehalten, den Wirt zu stechen.
  • Knock-down-Effekt: Der Parasit wird gelähmt.
  • Letal-Effekt: Der Parasit wird getötet.

Neben täglicher adspektorischer Untersuchung und Entfernung vorhandener Zecken sind zur Zeckenbekämpfung eine Auswahl von Akariziden (Spot-On, Zeckenhalsbänder) mit oder ohne Repellent-Wirkung geeignet.

Zu den Akarizid-Halsbänder für Hunde mit Wirkung gegen Zecken und Zulassung in Deutschland und Österreich gehören z. B. Scalibor (Wirkstoff Deltamethrin, Wirkungsdauer ca. 5 – 6 Monate) oder Seresto (Wirkstoff Flumethrin/Imidacloprid, Wirkungsdauer ca. 7 – 8 Monate). Zudem gibt es eine Reihe von Spot-On-Produkten (Permethrin-haltige und Nicht-Permethrin-haltige Produkte), die sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung von Zecken eingesetzt werden. Das Präparat wird üblicherweise alle 4 Wochen auf das Tier aufgebracht und weist eine anhaltende akarizide Wirkung gegen Zecken auf, abhängig vom Akarizid kann die Wirkdauer jedoch gegen verschiedene Zeckenarten unterschiedlich sein.

Bei Reisen in endemische Gebiete (z. B. mediterrane Urlaubsländer, Ungarn) sollte eine Behandlung im 14-tägigen Rhythmus erfolgen. In einigen Anwendungsempfehlungen verschiedener Ektoparasitika ist beschrieben, dass in manchen Fällen Zecken, die zum Zeitpunkt der Behandlung bereits vorhanden sind, nicht sicher innerhalb der ersten 48 h abgetötet werden (z. B. Wirkstoffe Permethrin/Imidacloprid) bzw. nicht wie erwartet innerhalb von 24 – 48 Stunden nach Infestation abfallen (z. B. Wirkstoff Pyriprol). Diese Zecken bleiben dann angeheftet und sichtbar. Deswegen kann die Krankheitsübertragung durch Zecken auf den Hund nicht vollkommen ausgeschlossen werden. Es ist daher zu empfehlen, Zecken mechanisch vor der Behandlung zu entfernen ([Abb. 3]), [26], [27].

Seit wenigen Jahren sind auch orale Anti-Zecken-Mittel als Kautablette für Hunde verfügbar. Es handelt sich hierbei um systemische Akarizide der Wirkstoffklasse der Isoxazoline. Aktuell sind 4 zugelassene Wirkstoffe – Afoxolaner, Fluralaner [28], Lotilaner und Sarolaner – als orale Anti-Zecken-Mittel (Wirkstoff Fluralaner auch als Spot-on) für den Hund erhältlich. Je nach Produkt hält die Wirkung gegen Zecken unterschiedlich lange an (4 – 12 Wochen) und besitzt abhängig vom Wirkstoff eine Abtötungsgeschwindigkeit („speed of kill“, im Folgenden als SOK bezeichnet) bei Zecken zwischen 8 und 48 Stunden. Der SOK der Isoxazoline ist zudem davon beeinflusst, ob die Zecke vor Anwendung auf dem Tier war [27], [29]. Die Übertragungszeit von Babesien beim Hund ist abhängig vom Geschlecht der Zecke und beträgt nach dem Festsaugen wenige Stunden bis ca. 2 Tage. Eine deutlich verkürzte Erregerübertragung, wie sie bei Dermacentor-Männchen (kurz nach dem Stich bei Dermacentor-Männchen, die bereits einmal Blut gesaugt hatten) vorkommen kann, wird so nicht sicher verhindert, da Isoxazoline keinen Repellent-Effekt besitzen.

Da die Babesiose eine unter Umständen lebensgefährliche Erkrankung darstellt, ist es wichtig, dass die Zeckenprophylaxe vor der ersten Exposition anfängt. Deshalb sind besonders schnell wirksame Akarizide mit repellierender Wirkung zu bevorzugen (Wirkstoffklasse der Pyrethroide z. B. Permethrin und Flumethrin), denn eine Zecke, die nicht zum Blutsaugen kommt, kann auch keine Krankheitserreger übertragen [26], [30]. Unter ungünstigen Bedingungen bieten auch Präparate mit Repellent-Effekt keinen 100%igen Schutz vor Übertragung von Infektionskrankheiten durch Ektoparasiten [27].

Merke

Die Zeckenprophylaxe sollte den gesamten Zeitraum abdecken, in dem Zecken aktiv sein können (in Zentraleuropa typischerweise von März bis Juni und von September bis November) und sich zudem nach dem jeweiligen Risikolevel (z. B. Gebiete mit hoher Zeckendichte, milde Winter) und Lebensstil des Hundes richten [26].

Dies bedeutet, dass in einigen Fällen zu einem ganzjährigen Zeckenschutz geraten werden sollte.

Gibt es eine Impfprophylaxe zur Vorbeugung einer kaninen Babesiose?

Für die Immunprophylaxe steht ein kommerzieller Impfstoff für Tiere zur Verfügung. Auf dem europäischen Markt erhältlich (Frankreich und Kroatien), in Deutschland aber aktuell nicht zugelassen (Stand August 2022) ist ein stammabhängiger (homologe Stämme) Impfschutz namens Pirodog (Merial) zum Schutz von Hunden gegen Infektionen mit B. canis [31]. Die Impfung ist nicht gegen alle B.-canis-Stämme gleich wirksam.

Der Impfschutz in französischen Endemiegebieten liegt bei etwa 80 – 90%, ist in anderen Gebieten jedoch geringer. Dieser Impfstoff enthält lösliche Parasiten-Antigene und induziert einen partiellen Schutz für Hunde, die noch keine Exposition mit B. canis erfahren haben (positiver AK-Titer bei etwa 75% der Tiere nach der Impfung). Eine Kreuzimmunität gegenüber anderen Babesia-Spezies wird nicht bewirkt. Im Weiteren sind unter www.pei.de (Paul-Ehrlich-Institut, Bundesinstitut für Impfstoffe) oder der Europäischen Produktdatenbank (https://medicines.health.europa.eu/veterinary/de) in der EU zugelassene Impfstoffe erfasst, die potenziell eingeführt werden können (die Genehmigungen sind durch die zuständigen Behörden in den Bundesländern zu erfragen).

Merke

Der zur Verfügung stehende Impfstoff verhindert nicht die Infektion, führt jedoch zu kürzeren und weniger schweren klinischen Krankheitsverläufen.

Eine Impfung sollte ab dem 5. Lebensmonat des Hundes erfolgen und muss jährlich aufgefrischt werden, ein Schutz vor anderen Babesien-Spezies besteht nicht [32], [33], [34], [35], [36]. An Impfstoffen mit einem breiteren Schutz auch gegen andere Babesien-Spezies wie B. gibsoni wird weiterhin geforscht [37], [38].

Gibt es andere Optionen zum Schutz vor einer kaninen Babesiose?

Das Risiko einer Babesiose lässt sich durch eine fachgerechte Zeckenprophylaxe am wirkungsvollsten reduzieren, dennoch wurden neben möglichen Impfungen auch Alternativen wie eine Chemoprophylaxe getestet.

Chemoprophylaxe

Die prophylaktische Verabreichung des Wirkstoffs Imidocarb ist i. d. R. direkt gegen den Erreger (große Babesien) gerichtet [39]. Für eine Chemoprophylaxe kann Imidocarbdipropionat (Carbesia, Imizol, Schering-Plough Animal Health) in einer Dosierung von 3 – 6 mg/kg s. c. oder i. m. einige Stunden vor Einreise in ein endemisches Gebiet verabreicht werden (Endemiegebiet von B. canis: Südeuropa bis nach Nordfrankreich, Polen und zunehmende Ausbreitung nach Nordosten). Die Angaben zur Schutzwirkung variieren zwischen 2 und 6 Wochen. In einem experimentellen Modell, in der Imidocarb (6 mg/kg) 1 Mal/Woche über 3 Wochen verabreicht worden ist, konnte hingegen keine Schutzwirkung festgestellt werden [40]. Eine detaillierte Übersicht zur aktuellen Verbreitung ist unter www.esccap.de oder www.esccap.ch zu finden. Diese Art der Prophylaxe kann für Hunde, die sich nur kurzfristig in einem Endemiegebiet aufhalten, zwar eine Möglichkeit darstellen, ist aber im Hinblick auf die potenziell starken Nebenwirkungen und die zu hinterfragende Schutzwirkung jedoch einer genauen Nutzen-Risiko-Abwägung (z. B. Jungtiere unter 6 Monaten, immunsupprimierten Hunden, insbesondere nach Splenektomie) zu unterziehen.

Verhaltensprophylaxe

Durch die richtige Verhaltensprophylaxe kann die Vektorexposition reduziert werden. Risikogebiete sollten während der Vektor-Aktivitätszeiten gemieden oder der Hund nach dem Spaziergang regelmäßig nach Zecken abgesucht werden, um neben dem Zeckenstich auch die orale Aufnahme und damit die Möglichkeit einer vertikalen Infektion über Zecken zu verhindern.

Fazit

Die Babesiose des Hundes zählt weltweit zu den veterinärmedizinisch bedeutendsten Blutparasitosen. Auch in Ländern mit bis vor kurzem niedriger Prävalenz nimmt die Zahl der klinisch manifesten Babesiosen bei Hunden zu. Die Gründe hierfür liegen u. a. im Reisetourismus, Import von Hunden aus dem Ausland und in der Zunahme infizierter Zecken, die als Endwirte und Vektoren fungieren. Obwohl die Zahl der weltweiten Fälle stetig zunimmt und im Laufe der Jahre wichtige Erkenntnisse gewonnen werden konnten, handelt es sich weiterhin um eine Erkrankung mit vielen Unbekannten.

Die Prävention und damit eine gute Prophylaxe sind deshalb wichtiger denn je. Ein effektives topisches Akarizid in Kombination mit einem Zeckenhalsband ist sehr wirkungsvoll, um einer Zecken-Exposition vorzubeugen. Auch orale Anti-Zecken-Mittel (Substanzklasse der Isoxazoline) weisen in Untersuchungen der Hersteller verschiedener Präparate sehr vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit und der Verhinderung von Infektionen mit vektorübertragenen Erregern (u. a. Babesia canis) auf [28]. Die Entwicklung neuer Impfstoffe wie der in Frankreich zugelassene Impfstoff gegen B. canis wird benötigt, insbesondere da es keine übergreifende Behandlungsmethode der verschiedenen Babesien-Spezies gibt. Weiterführende Forschung ist notwendig, um die Entwicklung neuer Präventions- und Behandlungsmethoden voranzubringen.

Die Originalartikel sind erschienen in:

Kanine Babesiose – Teil 1: Verbreitung, Übertragung, Symptome und Diagnostik. Euler, Catharina Cynthia. kleintier konkret 2022; 25(04): 34 - 44. DOI: 10.1055/a-1809-0602.

Kanine Babesiose – Teil 2: Co-Infektionen, Therapie, Management und Prävention. Euler, Catharina Cynthia. kleintier konkret 2022; 25(05): 35 - 45. DOI: 10.1055/a-1809-0790.

Teil 1 bis Prophylaxe:

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Teil 2 - ab Prophylaxe:

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