Die Herzwurmerkrankung des Hundes ist eine mückenübertragene, parasitäre Erkrankung, die zur Schädigung der Lunge und in schweren Fällen zur Beeinträchtigung der Funktion des rechten Herzens führt. 

Dirofilaria immitis

Die Prävalenz der Herzwurmkrankheit hat in Europa in den letzten Jahren stark zugenommen. Die Verbringung von Hunden aus Endemiegebieten hat dazu geführt, dass die Dirofilariose auch in bisher nicht endemischen Ländern wie Deutschland auftritt [1]. Es gibt zu dieser Erkrankung mehrere frei zugängliche Leitlinien [1], [2], und es werden zunehmend Fortbildungsveranstaltungen angeboten, um über die Bedeutung dieser Erkrankung aufzuklären.

Für die Therapie gibt es fundierte Leitlinien, aber auch viele nicht fundierte Forenmeinungen, was leider dazu führt, dass relativ wenige betroffene Hunde eine adäquate Diagnostik durchlaufen bzw. eine adäquate Therapie erhalten [2], [3].

Da die klinischen Anzeichen oft mild sind, die eingeschränkte Belastbarkeit eines fremden Hundes nicht immer eingeschätzt werden kann und die Verschlechterung oft schleichend verläuft, werden das Ausmaß der Erkrankung und die sekundären Veränderungen häufig unterschätzt. Dies führt zu folgenden grundlegenden Fragen:

1. Wieso ist es wichtig, sich über exotische Krankheiten zu informieren?
   Die Prävalenz der Dirofilariose ist in vielen Ländern sehr hoch. Gebiete wie Spanien, Portugal, Italien, Griechenland waren schon immer als endemische Gebiete bekannt, heute sind Länder wie Ungarn, Rumänien, Bulgarien u. a. wichtige Ursprungsländer. So beträgt die Prävalenz in einigen Gebieten Rumäniens bis zu 60%, d. h. von 10 Hunden können 6 Hunde infiziert sein. Der Klimawandel und die Anpassung bestimmter Stechmückenarten spielen ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Verbreitung der Dirofilariose. Somit nimmt das Risiko zu, dass sich die Dirofilariose auch in Deutschland ausbreitet und endemisch wird, was eine ganzjährige Prophylaxe für jeden Hund zur Folge hätte. Entsprechende Medikamente sind derzeit nicht zugelassen, Zulassungsverfahren oft langwierig und kompliziert. Zudem können sich auch andere Hundeartige, Marderartige und Katzen infizieren. Selbst der Mensch kann als Fehlwirt an einer Dirofilariose erkranken [3].
    
2. Was ist das Besondere am Lebenszyklus der Herzwürmer?
   Eine Herausforderung für das Krankheitsverständnis, Diagnostik und Therapie stellt der zweiwirtige Lebenszyklus der Herzwürmer dar [Abb.1]. Dieser Lebenszyklus ist zudem sehr lange, sodass es immer wieder zu Missverständnissen bei Diagnostik und Therapie kommt.

A. Blättner

Pathogenese

Als Überträger der Herzwürmer dienen verschiedene Mückenarten, von denen einige (z. B. die Tigermücke Aedes albopictus) auch in Deutschland vorkommen. Die Mikrofilarien wandern an die Körperoberfläche des Hundes, wo sie von Stechmücken aufgenommen werden. Je nach Umgebungstemperatur dauert die Entwicklung zur infektiösen Larve in der Mücke bis zu 3 Wochen. Gelangt diese durch einen Mückenstich in einen Hund, so erfolgt zunächst eine Wanderung durch Unterhaut, Fettgewebe und Muskulatur. Nach ca. 2 Monaten hat sich die Larve zu einem jungen Herzwurm entwickelt, der erst jetzt in die Blutgefäße eindringt. In der weiteren Entwicklung zum adulten Wurm wandern diese in die Lungenarterien.

Erst 6 – 8 Monate nach der Infektion sind die erwachsenen Würmer geschlechtsreif. Dies erklärt, warum der Befall mit den gängigen Labormethoden (Untersuchung auf das Uterusantigen der weiblichen Makrofilarie) erst sehr spät nachgewiesen werden kann.

Organschäden

Die erwachsenen Würmer leben in den Lungengefäßen. Eine weibliche Makrofilarie kann bis zu 31 cm, eine männliche bis zu 20 cm lang werden und bis zu 7 Jahre überleben. Schwere Lungenschäden sind meist die Folge.

Adulte Herzwürmer führen nicht nur zu einer mechanischen Obstruktion der Gefäße, sondern auch zu einer chronischen Reizung und damit zu entzündlichen Veränderungen der Gefäßwand (Arteriitis), Hypertrophie der Muskularis mit Einengung des Gefäßdurchmessers sowie zu Entzündung und Umbau des umgebenden Lungengewebes (Pneumonitis bis hin zur Fibrosierung). Die Elastizität der Lungenarterien, aber auch des Lungengewebes wird beeinträchtigt. Dies kann bei chronischem Befall zu ausgeprägten Veränderungen führen, die einen pulmonalen Hochdruck verursachen können.

Symptomatik

Die Symptome sind in der Regel schleichend, manche Hunde zeigen eine eingeschränkte Belastbarkeit, andere Atembeschwerden oder Husten bei Belastung oder teilweise in Ruhe. Bei hochgradigem Lungenhochdruck kann es zu Schwächeanfällen, Synkopen und Rechtsherzversagen kommen [4] – [7].

Makrofilarien sterben durch medikamentöse Behandlung, aber auch auf natürliche Weise. Jeder abgestorbene Wurm löst eine Immunreaktion im Bereich der Lungenarterien aus, die zu Thrombembolien in der Lunge führen kann. Je nach Ausmaß der Reaktion und Menge der toten Würmer kann es zu lebensbedrohlichen Zuständen kommen [1], [2].

Makrofilarien halten sich bevorzugt in den Lungenarterien auf und wandern nur unter bestimmten Bedingungen in das rechte Herz. Bei starkem Befall können sie im rechten Ventrikel und Vorhof nachgewiesen werden. Ein Problem stellt die Trikuspidalklappe dar, in der sie sich verfangen und damit zu einem fehlerhaften Klappenschluss führen können. Dieses führt zum Vena-Cava-Syndrom, bei dem die Funktion des rechten Herzens stark beeinträchtigt ist und es zum Rechtsherzversagen kommt. Es kann zu einer mechanischen Schädigung der roten Blutkörperchen kommen. Dieses führt zu einer Hämolyse und kann somit eine Anämie hervorrufen [3].

Diagnostik – nicht immer einfach

Aufgrund des komplizierten und langen Lebenszyklus wird die Erkrankung in der Regel spät erkannt. Der gängige kommerzielle Antigentest für Makrofilarien stellt das Uterusantigen der geschlechtsreifen weiblichen Makrofilarie dar. Da es 6 – 8 Monate dauert, bis es nach der Übertragung durch die Mücke zur Geschlechtsreife der Herzwürmer kommt, erklärt dies den späten Zeitpunkt der Diagnose.

Laboruntersuchungen

In den Leitlinien wird empfohlen, Hunde 6 Monate nach Exposition auf Herzwürmer untersuchen zu lassen. Bei Tierschutzhunden ist dieses problematisch, da man nicht weiß, wie lange sie schon infiziert sind. Jeder Hund, der aus einem endemischen Land nach Deutschland gebracht wird, sollte bei der Einfuhr auf Makrofilarien getestet werden. Sind keine Makrofilarien nachweisbar, empfehlen wir eine Nachuntersuchung nach 3 Monaten. Es erscheint unwahrscheinlich, dass sich der Hund erst bei der Ausreise mit Herzwürmern infiziert. Können nach 3 Monaten keine Herzwürmer nachgewiesen werden, raten wir zu einem erneuten Test nach weiteren 3 Monaten [4].

Mikrofilarien nicht vergessen

Wichtig ist auch die Untersuchung auf Mikrofilarien. Bei deren Nachweis empfehlen wir immer eine Typisierung, da nicht nur Herzwürmer Mikrofilarien produzieren können. Ein weiterer wichtiger Parasit, der in Ländern wie Rumänien gehäuft vorkommt, ist der Hautwurm Dirofilaria repens. Dieser kann nur anhand der Mikrofilarien oder pathologischer Untersuchung eines Hautknotens diagnostiziert werden [1]. Die Therapie unterscheidet sich von der der Hautwürmer und Mischinfektionen sind häufig.

Können Mikrofilarien auf D. immitis typisiert werden, so müssen auch geschlechtsreife Makrofilarien vorliegen. Dieses bedeutet, dass eine adultizide Therapie zwingend notwendig ist. Es ist ratsam, zusätzlich auf andere Reisekrankheiten zu testen, da Hunde je nach Herkunftsland auch andere Krankheiten, wie z. B. Leishmaniose oder Babesien haben können. Letztere sind in Deutschland bereits endemisch [2].

Bei Nachweis von Herzwürmern sollte der Hund einem „Staging“ zur Definition des Krankheitsstadiums (Symptome, Organschäden etc.) unterzogen werden [3]. Eine komplette Blutuntersuchung wird zusätzlich empfohlen, um die Funktionsfähigkeit der inneren Organe zu prüfen.

Bildgebung

Bildgebende Verfahren spielen in der Herzwurm-Diagnostik eine wichtige Rolle bei allen Hunden, aber insbesondere bei denen mit klinischen Anzeichen wie Husten, Atemnot oder Belastungsinsuffizienz. Hier wird eine Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen empfohlen. Radiologische Veränderungen spiegeln jedoch nicht immer den Schweregrad des Befalls wider. So kann eine hohe Wurmlast vorliegen und die radiologischen Veränderungen gering sein, während sie chronische Veränderungen der Gefäße und des Lungengewebes gut zeigen [4].

Die Echokardiografie kann weitere Informationen über die Erkrankung und ihre Folgen liefern. Es sollte immer eine komplette echokardiographische Untersuchung erfolgen, um zusätzliche angeborene oder erworbene Herzerkrankungen nicht zu übersehen. Bei den Herzwürmern steht die Beurteilung einer pulmonalen Hypertonie im Vordergrund. Zur Beurteilung des Lungendruckes kann der Dehnbarkeitsindex der rechten Pulmonalarterie herangezogen werden [Abb.2]. Dieser wird insbesondere bei Hunden mit Herzwürmern beschrieben [3], [5] [Tab.1].

I. März, Tierklinik Hofheim

Die Bifurkation der Pulmonalarterie sollte ebenfalls sorgfältig untersucht werden, denn hier kann der erfahrene Ultraschalldiagnostiker häufig Doppellamellen (Makrofilarien) darstellen [Abb.3]. Je kleiner der Hund ist, desto wahrscheinlicher ist die Darstellung [3].

I. März, Tierklinik Hofheim

Es ist wichtig, Doppellamellen im rechten Herzen auszuschließen, da dies eine Kontraindikation für die Behandlung mit Melarsomin darstellt.

Adultizide Therapie

Es gibt frei zugängliche Leitlinien, die die adäquate Therapie eines Herzwurmbefalls beschreiben. Sie werden seit Jahrzehnten in den USA und in Europa angewandt [1], [3]. Die Therapie soll so schnell wie möglich nach Diagnosestellung begonnen und auf folgende Ziele fokussiert werden:

• die weitere Ausbreitung durch Abtöten der Mikrofilarien zu verhindern,
• chronische Lungenschädigungen so früh wie möglich zu vermeiden. Das bedeutet: Der Hund muss ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung ruhig gehalten werden.

Es handelt sich um eine multimodale Therapie, die über mehrere Monate durchgeführt werden muss [Tab.2]. Dabei ist es wichtig, den Lebenszyklus des Herzwurms zu kennen, um die Besitzer*innen adäquat über die Therapie informieren zu können.

Medikationsschema 

“Slow Kill”-Methode

Verschiedene Forenmeinungen raten vom Einsatz von Melarsomin ab, ohne hierfür fundierte Fakten zu liefern. Informationen über die ausschließliche Anwendung eines makrozyklischen Laktons ohne die Zugabe von Melarsomin, stammen in der Regel aus Ländern und Regionen, die keinen Zugang zu Melarsomin haben. Dabei geht es in erster Linie um die Verhinderung der Vermehrung und nicht um die Abtötung der adulten Würmer.

Über welchen Zeitraum das makrozyklische Lakton verabreicht werden soll, wird kontrovers diskutiert. Über den Zeitraum der Ruhighaltung gibt es ebenfalls keine zuverlässigen Daten, doch aus den oben beschriebenen Fakten kann man davon ausgehen, dass die Hunde während der gesamten Behandlungsdauer ruhig gehalten werden sollten.

Wenn man sich entscheidet, einen Hund nur mit einem makrozyklischen Lakton und Doxycyclin zu behandeln, raten wir zu folgenden zusätzlichen Maßnahmen:

• den Hund regelmäßig auf Mikrofilarien zu untersuchen,
• darauf zu achten, dass das Lakton nicht vergessen wird, denn sonst entsteht eine therapeutische Lücke,
• eine regelmäßige echokardiografische Kontrolle des Lungendrucks, da bei längerer Exposition eine ausgeprägtere Lungenschädigung auftreten kann [4].

Da Deutschland derzeit nicht endemisch ist, liegt es in der Verantwortung der Tierärzt*innen, Tierschutzvereine und Besitzer*innen, dazu beizutragen, dass sich die Krankheit nicht weiter ausbreitet.

Komplikationen einer Herzwurmerkrankung

Das Komplikationsrisiko einer Herzwurmerkrankung hängt von vielen Faktoren ab. Zu den akuten Komplikationen gehört der pulmonale Thrombembolismus. Ein wichtiger Faktor, um diesen zu vermeiden, stellt die Ruhighaltung des Hundes über die gesamte Behandlungsdauer dar [2]. Für die Besitzer*innen bedeutet dies, dass der Hund nur sehr kurze Gassigänge laufen darf, er darf nicht toben und nicht spielen. In der Regel sollten Hundetreffen und Hundeschulen in diesem Zeitraum gemieden werden. Es ergeht der Rat, „Kopfarbeit“ zu machen und die Zeit auszunutzen, dem Hund z. B. Grundkommandos beizubringen.

Pulmonale Hypertonie

Chronische Veränderungen im Zusammenhang mit der Dirofilariose werden durch den Umbau der Lungengefäße und des Lungengewebes hervorgerufen und können zu einer klinisch relevanten, pulmonalen Hypertonie führen. Herzwürmer leben im Lumen der Lungenarterien und verursachen chronische Veränderungen an der Innenwand, die zu einer Verengung des Gefäßvolumens führen. Der Druck in den Gefäßen steigt, sodass das rechte Herz mehr Kraft aufbringen muss, um die Lunge zu durchbluten. Diese Veränderungen sind irreversibel. Das bedeutet, dass bei starkem Befall, aber auch bei zu langem Warten auf eine adäquate Therapie, irreversible Schäden mit einem hohen Risiko für die Entwicklung eines Lungenhochdrucks entstehen.

Aber auch das umgebende Lungengewebe wird durch die Entzündungsreaktion durch die Würmer verändert. Dies führt zu einer irreversiblen Fibrosierung und damit zu einer Beeinträchtigung der Elastizität der Lunge. Können radiologisch Gefäßveränderungen oder perivaskuläre Auffälligkeiten beschrieben werden, spricht dies für chronische Umbauprozesse. Kann beim Staging echokardiografisch eine mittelgradige bis schwere pulmonale Hypertonie diagnostiziert werden, ist die Wahrscheinlichkeit für chronische Veränderungen ebenfalls erhöht.

Fazit

Eine Dirofilariose beim Hund ist nicht immer leicht und einfach zu diagnostizieren, die Symptome sind oft schleichend und es müssen meist mehrere diagnostische Verfahren kombiniert werden, um eine belastbare Diagnose zu bekommen. Ist dies jedoch erfolgt, dann gibt es aktuelle Leitlinien mit erprobten Therapieverfahren, die den betroffenen Patienten sicher helfen, auch wenn die Therapie sich oft langwierig und langfristig gestaltet.

Der Originalbeitrag zum Nachlesen:

März I. Dirofilariose immitis – Ansteckung, Pathogenese und Therapieoptionen. Veterinärspiegel 2023; 33(03): 99 - 105. doi:10.1055/a-2120-4844

(JD)