Therapeutische Grundprinzipien

Die Therapie der CNE bei der Katze basiert entsprechend der Empfehlungen der IRIS auf zwei Grundprinzipien (Abb. 1): In den frühen Stadien (IRIS-Stadium 1 und 2) ist das Ziel, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und durch Minimierung der Auswirkungen der Krankheit auf den Patienten die Lebensdauer zu verlängern. Patienten im IRIS-Stadium 3 und 4 zeigen häufig klinische Symptome, sodass mit Fortschreiten der Erkrankung die Behandlung der Begleitsymptome und Verbesserung der Lebensqualität in den Vordergrund treten [1].

J. Eichberger

Frisches Trinkwasser sollte jederzeit zur Verfügung stehen. Schon beim Verdacht einer Nierenerkrankung sollte die Flüssigkeitsaufnahme gesteigert werden. Trinkbrunnen und Wasser an verschiedenen Stellen sowie aus verschiedenen Behältnissen sind empfehlenswert. Die Fütterung von Nass- statt Trockenfutter, gebrauchsfertige flüssige Formulierungen und mit Geschmack angereichertes Wasser können ebenfalls hilfreich sein. Im Falle einer Dehydratation sollte diese schnellstmöglich ausgeglichen werden.

Symptomatik und Empfehlungen für Stadien 1 – 4

Die Therapieempfehlungen für die Stadien 1 – 4 folgen den Guidelines der IRIS (International Renal Interest Society) [1].

Empfehlungen ab Stadium 1

Es wird angeraten, potenziell nephrotoxische Medikamente (z. B. NSAIDs, Aminoglykoside, Sulfonamide, jodhaltige intravenöse Kontrastmittel) möglichst zu vermeiden. Therapierbare zugrunde liegende Erkrankungen (z. B. Pyelonephritis) sollten mittels diagnostischer Verfahren identifiziert und wenn möglich behandelt werden. Eine Minderperfusion der Nieren (z. B. Schock, Dehydratation, niedriger systemischer Blutdruck) sollte vermieden oder schnellstmöglich behoben werden.

Besonders kritisch sind in diesem Zusammenhang Narkosen zu beurteilen, welche nur nach eingehender Risiko-Nutzen-Analyse erfolgen sollten. Während einer Narkose sollten Medikamente, Infusionsmenge und -dauer sowie Wärmesupplementierung sorgfältig gewählt und individuell angepasst werden.

Empfehlungen ab Stadium 2

Zusätzlich zu den Empfehlungen ab Stadium 1 werden infolge der Progression der Erkrankung weitere Anpassungen ab Stadium 2 angeraten, denn es steigt die Wahrscheinlichkeit von Abweichungen in den Werten bestimmter Stoffwechselprodukte, Mineralien und Elektrolyte. Um diese auszugleichen, wird zu einer Umstellung auf eine Senior- oder Nierendiät und gegebenenfalls auch zum Einsatz von Phosphatfängern geraten. Dabei können neuere Nierendiäten mit weniger stringenter Proteinrestriktion angeboten werden. Sollte es zu einer Hypokaliämie kommen, wird zu einer Supplementierung geraten.

Empfehlungen ab Stadium 3

Ab diesem Stadium treten häufiger extra-renale Symptome auf, dazu zählen Anämie, Dehydratation, Azidose, Nausea oder Vomitus. Sie werden, wie weiter unten im Text beschrieben, symptomatisch behandelt.

Die Empfehlungen aus Stadium 1 und 2 sollten weiter befolgt werden, dazu sollten Medikamente mit renaler Exkretion mit Vorsicht eingesetzt und ggf. in einer reduzierten Dosis verabreicht werden. Bei Bedarf kann auch eine parenterale Flüssigkeitssubstitution erfolgen, um den Hydratationsstatus aufrechtzuerhalten. Verwendete Infusionslösungen sollten dabei idealerweise einen niedrigen Natrium-Wert (30 – 40 mmol/l) und ca. 13 mmol/l Kalium enthalten.

Empfehlungen ab Stadium 4

Ab diesem Stadium liegt der Fokus auf der Verbesserung der Lebensqualität und Maßnahmen zur Verlängerung der Überlebenszeit rücken in den Hintergrund. Der Einsatz und die Dosierung von Medikamenten sollte sorgfältig abgewogen werden, um eine klinische Verschlechterung zu vermeiden. Es kann sinnvoll sein, bisher verabreichte Medikamente abzusetzen und auf das Einhalten der Nierendiät zu verzichten.

Es ist wichtig, eine adäquate Kalorienaufnahme und einen ausreichenden Hydratationsstatus aufrechtzuerhalten (Abb. 2).

J. Eichberger

Therapie der Begleiterkrankungen

Ein Monitoring der wichtigsten Parameter und Reklassifizierung des IRIS-Stadiums inklusive Substadium sollte spätestens im Abstand von 3 Monaten erfolgen. Bei schneller Progression der Erkrankung, Hypertension oder Proteinurie werden abhängig vom Grad der Abweichungen kürzere Abstände empfohlen.

Systemische Hypertension

Blutdruckwerte

Etwas niedrigere Blutdruck-Werte (100 – 120 mmHg) können akzeptiert werden, sofern keine klinischen Symptome einer Hypotension (z. B. Schwäche, Ataxie, Tachykardie, Tachypnoe) auftreten. Vor Therapiebeginn sollte eine potenzielle Dehydratation ausgeglichen sowie ein reduziertes Befinden behandelt werden. Bei kritischen Patienten erfolgt die Kontrollmessung am Folgetag, ansonsten wird eine erste Kontrolle nach 5 – 7 Tagen empfohlen. Die zeitnahen Kontrollen dienen dazu, eine negative Reaktion auf die Medikation zu überprüfen. Dosiserhöhungen sollten jeweils im Abstand von 3 – 4 Wochen erfolgen, bis der Blutdruck im Zielbereich (< 160 mmHg) liegt. Bei guter Einstellung wird zu regelmäßigen Kontrollen alle 3 Monate geraten.

Nierenparameter

Die systemische Hypertension führt zu einer erhöhten Durchblutung der Nieren, sodass die Nierenparameter vor Absenkung des Blutdrucks in den physiologischen Bereich falsch niedrig gemessen werden können (Blutkreatininwert < 45 µmol/l oder < 0,5 mg/dl und SDMA < 2,0 µg/dl falsch niedrig). Daher sollten bei jeder Blutdruckkontrolluntersuchung auch die Nierenparameter mitbestimmt werden, um das tatsächliche Stadium der Nierenerkrankung zu detektieren. Deutlichere Erhöhungen nach Therapiebeginn sollten auf eine Unverträglichkeit gegenüber der Therapie oder eine Progression der Erkrankung zurückgeführt werden.

Eine antihypertensive Therapie bei Patienten im IRIS-Stadium 4 sollte sorgfältig abgewogen werden und in vorsichtiger Dosierung erfolgen, um eine klinische Verschlechterung zu vermeiden. Eine Reduktion der oralen Natriumzufuhr, wie in der Humanmedizin empfohlen, führt bei Hund und Katze nicht zu einer Reduktion des Blutdrucks.

Proteinurie

Außerdem wird die Fütterung einer Nierendiät angeraten. Liegt eine grenzwertige Proteinurie vor, erfolgt vor Therapiebeginn eine erneute Kontrolle nach 2 Monaten (Tab. 1).

Bei persistierender Proteinurie im Graubereich sollte der Einsatz einer antiproteinurischen Therapie diskutiert werden. Zu berücksichtigen ist, dass Katzen mit einer Hypoalbuminämie, wie sie infolge einer substanziellen Proteinurie auftreten kann, ein erhöhtes Thromboserisiko aufweisen.

Phosphatausscheidung

Mit zunehmender Schwere der Nierenerkrankung sinkt die Fähigkeit der Niere, Phosphat auszuscheiden, und dies muss bei der Therapie berücksichtigt werden [1], [4]. Phosphat spielt nach aktuellem Wissensstand eine essenzielle Rolle bei der Bemühung, die Progression einer CNE zu verlangsamen [5]. Die Menge des über das Futter aufgenommenen Phosphates korreliert mit der Morbidität und Mortalität [6], [7].

Liegt die Serum-Phosphat-Konzentration oberhalb der in [Tab. 2] aufgeführten Zielbereiche (Tab. 2), kann mit der Gabe einer phosphatreduzierten Nierendiät und bei unzureichender Wirkung durch Einsatz von Phosphatbindern eine Reduktion der Serumphosphatkonzentration erzielt werden. Erschwert wird der Einsatz eines Phosphatbinders durch die Notwendigkeit, diesen über das Futter zu verabreichen, was bei schlechter Akzeptanz zu einer reduzierten Futteraufnahme führen kann. Die Dosierung erfolgt zunächst nach Packungsbeilage und wird abhängig von der erreichten Serumphosphatkonzentration schrittweise adaptiert.

Phosphatbinder

Die Kontrolle des Phosphatspiegels sollte initial 4 – 6 Wochen nach Umstellung auf eine Nierendiät erfolgen, da die Spiegel langsam sinken [8]. Ist der Phosphatwert nicht adäquat gesunken, wird der Einsatz von Phosphatbindern angeraten. Nach initialer Einstellung ergeht der Rat zu weiteren Serumphosphatkontrollen alle 3 – 4 (IRIS-Stadien 3 und 4) bzw. alle 4 – 6 Monate (IRIS-Stadium 2).

Die Höchstdosis an Phosphatbindern ist erreicht, wenn Toxizitätssymptome oder klinisch relevante Elektrolyt-/Mineralverschiebungen auftreten. In der Regel zeigen Phosphatbinder keine ausreichende Wirkung, um ohne gleichzeitige Fütterung einer phosphatreduzierten Diät eine Serumphosphatkonzentration im Zielbereich zu erreichen. Gängige Präparate enthalten Kalzium-, Magnesium- oder Lanthancarbonat, häufig in Kombination mit Chitosan, welches urämische Toxin im Darm binden soll (z. B. Pronefra, Ipakitine, Renalzin).

Hyperkalzämie

Etwa 1/4 bis 1/3 der Katzen mit CNE weisen eine Hyperkalzämie (Gesamtkalzium im Blut > 2,62 mmol/l, ionisiertes Kalzium > 1,4 mmol/l) auf und benötigen dazu passende therapeutische Maßnahmen [9], [10], [11], [12].

Der Messung des ionisierten stoffwechselaktiven Kalziums sollte der Vorzug gegeben werden, da Katzen häufig falsch niedrige Gesamtkalziumwerte aufweisen [13]. Der komplexe Pathomechanismus ist nicht abschließend bekannt, vermutet wird unter anderem eine reduzierte renale Ausscheidung [14]. Ein renaler (sekundärer) Hyperparathyreoidismus, entsprechend der Pathophysiologie bei Menschen und Hunden, ist auch bei Katzen bekannt [15], [16].

Während die Hyperkalzämie oft geringgradig ausgeprägt ist und keine klinischen Symptome verursacht [12] , treten bei deutlicher Erhöhung der Blutkalziumkonzentration Symptome wie eine reduzierte GFR, Schwäche, Inappetenz, Polydipsie/Polyurie und Koprostase auf [17], [18]. Ist eine Hyperkalzämie diagnostiziert worden, wird zur Abklärung einer möglichen extra-renalen Ursache geraten. Bei der Katze tritt die idiopathische Hyperkalzämie am häufigsten auf [18].

Azidose

Mit zunehmender Progression der Nierenerkrankung steigt die Wahrscheinlichkeit einer metabolischen Azidose, sodass die Untersuchung der Säure-Basen-Werte mittels Blutgasanalyse sinnvoll sein kann [19]. In der Folge wird zum Ausgleich der Azidose Kalziumcarbonat aus den Knochen abgebaut und ins Blut freigesetzt [20], [21].

Ein Zusammenhang mit der Gabe von kalziumhaltigen Phosphatbindern oder Vitamin-D-ähnlichen Präparaten ist zumindest beim Menschen bekannt [22], [23], [24], [25]. Sie erhöhen die enterale Kalziumaufnahme, was die eingeschränkte Ausscheidungskapazität der Niere überschreiten kann. Sie sollten im Falle einer Hyperkalzämie abgesetzt bzw. auf einen Phosphatbinder ohne Kalziumzusatz umgestellt werden. Calcitriol, welches beim Hund die Überlebenszeit im IRIS-Stadium 3 und 4 verlängern kann [26], sollte bei der Katze nicht eingesetzt werden [27], [28].

Blutkalziumwerte

In Studien wurde eine Erhöhung der Blutkalziumkonzentration durch die Fütterung einer Nierendiät nachgewiesen [8], [29], [30]. Die Hyperkalzämie trat im Zeitraum bis zu 6 Monaten nach Futterumstellung auf und war reversibel. Auch hier ist der Pathomechanismus nicht abschließend geklärt.

Wird eine Hyperkalzämie bei einer Katze nachgewiesen, die eine Nierendiät erhält, wird zunächst zur Umstellung auf kommerzielles Futter ohne reduzierten Phosphatgehalt geraten [31]. Ziel ist ein physiologisches ionisiertes Kalzium bei Phosphatwerten unter dem stadienabhängigen Höchstwert.

Nach Erreichen einer physiologischen Blutkalziumkonzentration können bis zu 50% des Gesamttagesbedarfs unter Blutkalziumkontrollen erneut mittels einer Nierendiät abgedeckt werden oder versuchsweise die Fütterung eines Seniorfutters erfolgen. Im Einzelfall kann auch eine Diät zur Prophylaxe von Kalziumoxalatsteinen gefüttert werden, da diese einen reduzierten Kalziumgehalt enthält [7], [34].

Fakten zur Nierendiät

Die Nierendiät soll einen ausgeglichenen Mineral-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt unterstützen und gleichzeitig eine ausreichende Kalorienzufuhr gewährleisten. Urämische Krisen sollen vermieden sowie Harnstoff- und Phosphatspiegel im Blut gesenkt werden.

Der wichtigste Bestandteil einer Nierendiät für die Katze besteht im reduzierten Phosphatgehalt [37], [38]. Auch die Art des Phosphats und das Kalzium-Phosphat-Verhältnis sind zu berücksichtigen [39]. Phosphat aus organischer Quelle (z. B. Fleisch, Knochen) ist weniger biologisch aktiv als Phosphat anorganischen Ursprungs (z. B. Natrium- oder Kaliumphosphat). Eine Kombination von niedrigem Kalziumgehalt mit biologisch leicht verfügbarem Phosphat in einem Kalzium-Phosphat-Verhältnis von < 1 sollte vermieden werden, da sie im Verdacht steht, renale Schäden zu verursachen [40], [41].

Des Weiteren enthalten viele Nierendiäten einen erhöhten Kaloriengehalt, alkalisierende Bestandteile, einen erhöhten Kalium- und reduzierten Natriumgehalt. Zusätzlich enthalten viele Nierendiäten neben den oben genannten Eigenschaften Vitamin B, Antioxidantien, Eicosapentaensäure (EPA) und ungesättigte Omega-3-Fettsäuren, da diese sich positiv auswirken sollen [42].

Proteingehalt

Protein ist in Nierendiäten meist in reduzierter Menge, jedoch hoher Qualität enthalten, um die Phosphatrestriktion zu ermöglichen. Dies kann die Schmackhaftigkeit des Futters und damit auch die Akzeptanz reduzieren. Dabei ist weniger der Ursprung des Proteins als dessen Zusammensetzung wichtig. Alle essenziellen Aminosäuren sollten in ausreichender Menge enthalten sein. Der geeignete Proteingehalt in Nierendiäten wird in mehreren Studien diskutiert [43] – [45]. Es stehen Nierendiäten mit nur leicht reduziertem Proteingehalt, aber erniedrigtem Phosphatgehalt zur Fütterung in früheren Stadien der CNE zur Verfügung, wodurch ein adäquater Bemuskelungs- und Ernährungszustand gewährleistet werden soll [39].

Der reduzierte Proteingehalt „klassischer“ Nierendiäten steht laut einer Studie von Hall et al. (2019) und einer Untersuchung der Firma Hills (2021) jedoch nicht im Zusammenhang mit einer Abnahme von Bemuskelung und Ernährungszustand bei Patienten mit CNE, da in gängigen Nierendiäten alle essenziellen Aminosäuren in ausreichender Menge enthalten sind. Es scheint wahrscheinlicher, dass die Verschlechterung der Kondition durch eine reduzierte Futter- und somit Kalorienaufnahme verursacht wird [44], [46]. Um eine ausreichende Kalorienaufnahme zu gewährleisten, sollten Gewicht sowie Ernährungs- und Bemuskelungszustand regelmäßig kontrolliert werden.

Futterumstellung

Die Umstellung auf eine Nierendiät sollte idealerweise erst nach Stabilisierung, in häuslicher Umgebung und langsam erfolgen, um die Akzeptanz zu verbessern. Zur Verbesserung der Compliance der Besitzer ist es notwendig, diesen die Wichtigkeit und den Nutzen der Nierendiät verständlich zu erklären.

Bei Katzen mit reduzierter Akzeptanz der Nierendiät kann deren Anteil versuchsweise über einen Zeitraum von zwei bis drei Wochen schrittweise erhöht und unter das bekannte Futter gemischt werden. Auch das leichte Anwärmen von Feuchtfutter und die Fütterung in mehreren kleinen, frischen Portionen, oder die Mischung mit einer geringen Menge (< 10%) eines besser akzeptierten Futters für Senioren, kann die Akzeptanz verbessern. Vermieden werden sollte hingegen das Untermischen von Medikamenten in das Futter.

Die Wahl des geeigneten Futters sollte individuell für jeden einzelnen Patienten nach dessen Bedürfnissen erfolgen und wird maßgeblich von der jeweiligen Akzeptanz mitbestimmt.

Behandlung von Begleitsymptomen

Bei einer weiter fortgeschrittenen Erkrankung (IRIS-Stadium 3 und 4) kommt es immer häufiger zu klinischen Symptomen wie Nausea, Vomitus, insbesondere aber Inappetenz und Gewichtsverlust, die ebenfalls entsprechend therapiert werden sollten [51], [52]. Diese Symptome beeinträchtigen die Lebensqualität oft stark und führen unbehandelt zu einer kürzeren Überlebenszeit. Insbesondere reduzierter Appetit wird von Besitzern als Einschränkung der Lebensqualität empfunden [53], [54], weshalb Antiemetika und Appetitstimulantien vordergründig eingesetzt werden.

Inappetenz

Vomitus und Anämie

Bei Hypokaliämie infolge Kaliumverlust über die Niere können Kaliumgluconat oder Kaliumcitrat verabreicht werden. Die Dosierung erfolgt nach Effekt und der Wert sollte regelmäßig kontrolliert werden.

Fazit

Die Behandlung einer CNE ist, wie das Erkrankungsbild selbst, variabel und sollte individuell an jeden Patienten angepasst werden. Im Zentrum der Therapie steht eine reduzierte Aufnahme von Phosphat und Protein, eine ausreichende Versorgung mit Flüssigkeit und Kalorien, ein physiologischer Blutdruck und die Behandlung einer möglichen Proteinurie. Die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen muss dem Besitzer verständlich erklärt werden, um eine ideale Therapie und damit eine bessere Lebensqualität und Überlebensdauer der Katze zu erzielen.

Der Originalbeitrag zum Nachlesen:
Guntermann S. ,Rolinger K. , Eichberger J.  "Therapieempfehlung der chronischen Nierenerkrankung bei der Katze" veterinär spiegel 2023; 33(03): 106-115 DOI: 10.1055/a-2120-4830