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Journal ClubGastroduodenoskopie - Einsatz von Opioiden sinnvoll?

Quelle: Dr. K. Kalenyak, Klinik für Kleintiere, Universität Leipzig

Eine Gastroduodenoskopie erfordert bei Hund und Katze, anders als beim Menschen, eine „Narkose“. Die Frage, inwieweit auch eine Schmerzausschaltung notwendig ist, steht zunehmend im Fokus. Es erscheint logisch, dass Insufflation und Probenentnahme bei einer stark entzündeten Magen-/Darmwand oder bei einem Tumor schmerzhaft sind. In diesem Zusammenhang wird schon immer über die Nutzung von Opioiden diskutiert, doch die Ergebnisse zum Einsatz von Butorphanol und Methadon sind uneindeutig.

Die klassischen µ-Rezeptor-Agonisten (z. B. Fentanyl, Methadon) gelten als ungünstig, da sie die Motilität des Magens vermindern, aber den Tonus im Antrum und im Anfangsteil des Duodenums steigern. Der Ruhetonus des Dünndarms nimmt zu, die Vorwärtsperistaltik ab. Dies kann u. a. dazu führen, dass die Passage durch den Pylorus erschwert wird. Andererseits nutzt man in der Humanmedizin Fentanyl auch für die Gastroduodenoskopie. Für die opioidbedingten Störungen der gastrointestinalen Motilität sind verschiedene Rezeptoren von Bedeutung. Deshalb stellt sich die Frage, ob Butorphanol als Agonist an κ- und δ-Opioid-Rezeptoren und Antagonist am µ−Rezeptor für die Gastroduodenoskopie von Vorteil ist.

Studien zum Einsatz von Opioiden

In einer aktuellen Studie (Salla et al. 2020) wurden 40 Hunde mit Acepromazin entweder in Kombination mit Butorphanol oder mit Methadon-Razemat prämediziert. Die Anästhesie wurde mit Ketamin und Propofol eingeleitet und mit Sevofluran erhalten. Beurteilt wurden die Durchführbarkeit der Endoskopie, die Öffnung des unteren Ösophagussphinkters und der Eintritt ins Duodenum, zudem wurde der Durchmesser des Pylorus gemessen. Außerdem wurde der Sedationsgrad, die kardiovaskuläre Stabilität, das Vorhandensein von Flüssigkeit im Ösophagus, Regurgitation, Notwendigkeit einer Beatmung oder einer zusätzlichen Analgesie beurteilt. Analysiert wurden die Daten von 37 Hunden. Statistisch ergab sich in keinem Parameter ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Allerdings geben einige der Parameter einen Hinweis, dass Butorphanol von Vorteil sein könnte. So trat bei 15 der Hunde mit Butorphanol kein Widerstand bei Intubation des Pylorus auf, bei der Methadon-Gruppe traf dies bei 6 Tieren zu, während bei 7 ein geringer Widerstand vorhanden war. Während in den ersten 24 h nach der Endoskopie 9/20 Hunden mit Butorphanol gastrointestinale Nebenwirkungen hatten, waren dies in der Methadon-Gruppe nur 2/17. Auffällig war, dass 10 von 20 (Butorphanol) bzw. 6 von 17 Hunden (Methadon) eine zusätzliche Analgesie (Fentanyl) benötigten.

Diese Ergebnisse stehen jedoch im Widerspruch zu einer Studie von McFadzean et al. von 2017. Dort wurden 20 Hunde intravenös entweder mit Butorphanol oder Methadon prämediziert, mit Propofol eingeleitet und mit Isofluran in Sauerstoff erhalten. Bei Reaktionen wurde Propofol nachdosiert und  bei einem Anstieg von Herz-, Atemfrequenz und/oder dem mittleren arteriellen Blutdruck wurde die Isofluran-Konzentration erhöht. Eine zusätzliche Analgesie war nicht vorgesehen. Beurteilt wurden neben den üblichen Überwachungsparametern und dem Sedationsgrad, ob sich der untere Ösophagus- und der Pylorussphinkter spontan öffneten, das Vorhandensein von gastroösophagealem oder duodenogastralem Reflux, das Vorliegen von peristaltischen Kontraktionen des Antrums und ob eine Reaktion auf die Endoskopie erfolgte. Daneben wurde bewertet, wie einfach die Passage ins Duodenum erfolgte.

Auch hier gab es bei vielen Parametern keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen, jedoch öffnete sich bei 7 von 10 Hunden in der Butorphanol-Gruppe der Pylorus spontan, während dies in der Methadon-Gruppe bei nur 2 von 10 der Fall war (signifikanter Unterschied). Außerdem wurde die Passage ins Duodenum bei Hunden unter Butorphanol als einfacher bewertet und die Zeitdauer war unter Butorphanol ebenfalls signifikant geringer als unter Methadon. Eine Reaktion auf die Endoskopie trat bei 4 (Butorphanol) bzw. 6 Hunden (Methadon) auf, jeweils ein Hund benötigte eine zusätzliche Propofol-Dosis.

Vergleich und Fazit der Studien

Während die etwas ältere Studie von McFadzean et al. (2017) die Vermutung bestätigt, dass Butorphanol als Medikation für eine Gastroduodenoskopie nützlich ist, weil ihm die potenziell negativen Effekte eines µ-Rezeptor-Agonisten fehlen, konnten Salla et al. (2020) dies nicht bestätigen.

Wie erklären die Autoren diesen Unterschied?

Salla et al. (2020) vermuten, dass der antagonistische Effekt von Acepromazin auf zentrale dopaminerge und periphere α1-adrenerge Rezeptoren die motorische Aktivität am gastroduodenalen Übergang reduziert. Einen weiteren möglichen Effekt sehen sie in der Anxiolyse durch Acepromazin, die eine stressinduzierte Aktivierung des Sympathikus und einen dadurch bedingten Pylorusspasmus verhindert. NMDA-Rezeptoren beeinflussen die ösophageale Komponente der Dilatation des unteren Ösophagussphinkters. Daraus schließen die Autoren, dass die Verwendung zweier NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Ketamin, Dextromethadon im Methadon-Razemat) einen positiven Effekt auf den gastroösophagealen Reflux hatte.

Erstaunlich ist, dass bei Salla et al. (2020) viele Tiere eine zusätzliche Analgesie benötigten (trotz des zusätzlichen Ketamins), während dies bei McFadzean et al. (2017) nicht der Fall war. Ob dies an der etwas höheren Dosierung der Opioide, der unterschiedlichen Einschätzung eines Herzfrequenzanstiegs oder an der besonderen Patientengruppe bei Salla et al. (Belgische Schäferhunde mit hoher Tumorinzidenz) lag, ist unklar. Möglicherweise war bei Salla et al. bei Beginn der Endoskopie (48 min nach Prämedikation) die analgetische Wirkung des Butorphanols bereits im Abklingen.

Die beiden Studien machen deutlich, dass sogar bei einer solch klaren Fragestellung vieles ungeklärt bleibt. Sie zeigen auch, dass jeder zusätzliche Wirkstoff, jede Variation der Dosierung und viele andere Aspekte einen Einfluss haben können, sodass allgemeingültige Schlüsse auf Basis solcher Studien vorsichtig gezogen werden müssen. Bis dahin folge ich persönlich der Theorie und setze in der Regel Butorphanol als basale analgetische Komponente zur Gastroduodenoskopie ein.

Originalstudien:

Salla KM, Lepajoe J, Candido MV, Spillmann T, Casoni D. Comparison of the effects of methadone and butorphanol combined with acepromazine for canine gastroduodenoscopy. Vet Anaesth Analg 2020; 47(6): 748 – 756. doi:10.1016/j.vaa.2020.03.008

McFadzean WJ, Hall EJ, van Oostrom H. Effect of premedication with butorphanol or methadone on ease of endoscopic duodenal intubation in dogs. Vet Anaesth Analg 2017; 44(6): 1296 – 1302. doi:10.1016/j.vaa.2017.05.004s

Der Originalartikel zum Nachlesen:

Für Sie gelesen: Schmerzausschaltung für die Gastroduodenoskopie – Butorphanol oder Methadon? kleintier konkret 2021; 24(02): 6-7 DOI: 10.1055/a-1427-6085

Prof. Dr. Michaele Alef, Leiterin Anästhesie und Operative Intensivmedizin an der Kleintierklinik der Universität Leipzig. 

Ihr Originalartikel "Für Sie gelesen: Schmerzausschaltung für die Gastroduodenoskopie – Butorphanol oder Methadon?" erschien in der Kleintier konkret.