Inhalt
- Einleitung
- Indikationen und Voraussetzungen
- Kontraindikationen
- Vorbereitung
- Management des Patienten vor und während der Injektion
- Lokalanästhetika und ihre Wirkung
- Arzneimittelrecht und Dopingrelevanz
- Wirkungsweise der Anästhetika
- Durchführung
- Versorgung der Punktionsstelle
- Reevaluierung der Lahmheit
- Nachsorge
Einleitung
Orthopädische Erkrankungen stellen einen häufigen Grund zur Vorstellung des Pferdes beim Tierarzt dar. Die klinische Lahmheitsuntersuchung liefert hierbei wichtige Informationen über die mögliche Ursache der Lahmheit. Oft sind aber zusätzlich diagnostische Anästhesien und bildgebende Verfahren oder diagnostische Operationen als Hilfsmittel notwendig. Die Anästhesie synovialer Strukturen spielt eine große Rolle im Rahmen der Lahmheitsuntersuchung beim Pferd und dient der spezifischen Lokalisierung des lahmheitsverursachenden Schmerzes.
Synoviale Einrichtungen schließen sowohl Gelenke als auch Sehnenscheiden und Schleimbeutel mit ein. Eine Betäubung dieser Strukturen stellt eine kostengünstige Untersuchungsmethode dar, die ein direktes und meist leicht zu interpretierendes Resultat liefert. Im Vergleich zur Leitungsanästhesie peripherer Nerven, bei der es zu einer unselektiven Betäubung von Bändern, Sehnen, Sehnenscheiden und extraartikulären Knochen kommt, ist die intraartikuläre Anästhesie spezifischer in ihrer Aussage.
Berücksichtigt werden sollte jedoch, dass auch eine positive Gelenksanästhesie nicht nur Schmerzen innerhalb des Gelenks widerspiegelt, sondern dass durch Diffusionsvorgänge auch Strukturen in der angrenzenden Umgebung mit betäubt werden können. Dies ist insbesondere beim Hufgelenk durch Studien belegt.
In der Regel liefert die Kombination beider Verfahren entscheidende Hinweise auf den Ort des Schmerzes und stellt damit die Voraussetzung für alle bildgebenden und weiterführenden Untersuchungen dar.
Indikationen und Voraussetzungen
Ist es im Rahmen der Lahmheitsuntersuchung gelungen, den Sitz der Lahmheitsursache mit Hilfe von Leitungsanästhesien auf eine bestimmte Region festzulegen, ist eine separate Anästhesie der in dieser Region befindlichen Gelenke und Sehnenscheiden angezeigt. Dies gilt vornehmlich für den unteren Gliedmaßenabschnitt bis einschließlich Karpus und Tarsus. Proximal davon werden meist gezielt die verdächtigen Gelenke betäubt.
In Ausnahmefällen ist es jedoch auch im Bereich der distalen Gliedmaße möglich, von dieser Untersuchungsreihenfolge abzuweichen und direkt ein bestimmtes Gelenk zu anästhesieren. Dies können zum Beispiel Indizien aus der klinisch-orthopädischen Untersuchung, wie Füllung eines bestimmten Gelenks, sowie positive, spezifische Beugeproben sein. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Aussagekraft und die Spezifität von Beugeproben Grenzen aufweist. Bei deutlich positiven Beugeproben sollte eine röntgenologische Untersuchung vorangestellt werden. Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf ein Rezidiv einer durch eine Gelenkserkrankung verursachten Lahmheit, kann ein Abweichen vom klassischen Untersuchungsgang durch eine sofortige Gelenksanästhesie ebenfalls legitim sein.
Kontraindikationen
Akute mittel- bis hochgradige Lahmheiten stellen laut Hertsch eine Kontraindikation dar. In diesen Fällen ist eine sorgfältige radiologische Untersuchung voranzustellen.
Als Kontraindikation wird ebenso eine Punktion durch Wunden oder Phlegmonen angesehen. Ein daraus resultierendes Hineintragen von Keimen in das Gelenk kann eine septische Arthritis nach sich ziehen. Handelt es sich jedoch nur um eine lokal umschriebene Hautveränderung, kann, wenn vorhanden, ein alternativer Zugang für das betreffende Gelenk genutzt werden.
Diagnostische Anästhesien sind bei offensichtlicher Lahmheitsursache überflüssig.
Eine besondere diagnostische Herausforderung stellt ein Patient mit akuter Phlegmone und hochgradiger Lahmheit dar, bei der gleichzeitig eine septische Arthritis im Einzugsbereich der Phlegmone nicht ausgeschlossen werden kann. Dieser Fall tritt regelmäßig bei mehreren Stunden bis Tage alten Verletzungen im Gelenksbereich auf. Hier verbietet sich einerseits eine Gelenkspunktion oder -anästhesie, andererseits ist eine rasche Diagnosestellung bei einer bakteriellen Infektion eines Gelenks überlebenswichtig für das Pferd. Die radiologische Suche nach Lufteinschlüssen oder anderen Hinweisen im Gelenk sowie die sonografische Untersuchung können in einem solchen Fall hilfreich sein. Nicht zu vergessen ist die Erfordernis einer speziellen Aufklärung des Besitzers über diese Problemstellung.
Vorbereitung
Untersuchungsraum und Vortrabstrecke
Die Punktion von synovialen Einrichtungen sollte zur Vermeidung von Verletzungen und Infektionen in einer ruhigen und staubfreien Umgebung stattfinden. Auch der zum Vortraben vor und nach der Anästhesie gewählte Bereich zeichnet sich idealerweise durch ebenen, festen Boden aus.
Sinnvoll ist es außerdem, die Ablenkung des Pferdes durch störende äußere Einflüsse zu minimieren. Insbesondere bei undeutlich geringgradigen Lahmheiten wird die Interpretation der Anästhesie durch solche Faktoren unnötig erschwert.
Vorbereitung der Injektionsstelle
Die Vorbereitung der Injektionsstelle selbst wird beim Blick in die Literatur sehr unterschiedlich gehandhabt und reicht von der Rasur über das Scheren bis zum Belassen des Fells am Injektionsort.
Der Arbeitskreis „diagnostische Anästhesien/Injektionen in synoviale Einrichtungen“ der Gesellschaft für Pferdemedizin e. V. (GPM) hat folgende Empfehlungen erarbeitet: Intrasynoviale Anästhesien sollen unter aseptischen Bedingungen einschließlich Scheren erfolgen. Eine Ausnahme stellt der Fall dar, wenn der Auftraggeber auf das Scheren verzichtet. Aseptische Bedingungen können beispielsweise durch 5-minütige Reinigung mit sauberer Gaze oder chirurgischem Schwämmchen mit Povidon-Jod oder Chlorhexidinseife und nachfolgender Spülung und Trocknung sowie anschließender Benetzung mit 70 %igem Isopropanolalkohol erzeugt werden.
Um die Abwehr des Pferdes bei der Injektion selbst zu reduzieren, kann es sinnvoll sein, ein kleines Depot Lokalanästhetikum an der Punktionsstelle subkutan oder perikapsulär zu injizieren. Dies ist insbesondere bei Gelenken, die von viel Muskulatur bedeckt sind, hilfreich, um ein Verbiegen oder Abbrechen der Nadel durch Muskelkontraktion zu verhindern. Beispiele für solche Gelenke sind die Facettengelenke der Halswirbelsäule, das Iliosakralgelenk oder das Hüftgelenk.
Management des Patienten vor und während der Injektion
Sedation des Patienten
Unter 2 Bedingungen kann es sinnvoll sein, ein Pferd vor und während der Anästhesie leicht zu sedieren:
- Wenn es sich um eine geringgradige Lahmheit handelt, die durch Aufregung des Pferdes am fremden Untersuchungsort überspielt wird und damit nicht mehr sichtbar ist. Dies trifft häufig auf junge Hengste im Zuchteinsatz zu, die sich sehr leicht ablenken lassen.
- Wenn es sich um ein sehr wehrhaftes Pferd handelt und es durch Injektion in die Gliedmaßen zu einer Verletzungsgefahr des Untersuchers und des Hilfspersonals oder zu einer Selbstbeschädigung des Pferdes kommen kann.
Als geeignete Medikamente haben sich in der Praxis das Phenothiazin-Derivat Acepromazin und Alpha-adrenerge-Agonisten wie Xylazin oder Detomidin herausgestellt.
Basierend auf dem Originalbeitrag "Anästhesie synovialer Strukturen im Rahmen der Lahmheitsdiagnostik – Indikation, Vorbereitung und Durchführung" im Vet Center.
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Zwangsmaßnahmen
Abhängig vom Temperament wird dem Pferd in unserer Praxis, wenn notwendig, unmittelbar vor der Punktion eine Oberlippenbremse angelegt, oder eine Halsfalte gezogen, um die Toleranz des Pferdes zu erhöhen.
Ausnahme bildet hier die Punktion des Karpalgelenks, bei der an der aufgehobenen Gliedmaße kaum Abwehrbewegungen beobachtet werden.
Lokalanästhetika und deren Wirkung
Die Wahl des Anästhetikums
Für die diagnostische Anästhesie synovialer Strukturen werden überwiegend Mepivacain und Lidocain in 2 %iger, steriler Lösung angewandt. Zur Sicherstellung der Sterilität sollte immer eine neue, verschlossene Flasche oder Ampulle verwendet werden. Beide Substanzen gehören ihrem chemischen Aufbau nach dem Amid-Typ an und weisen einen schnellen Wirkungseintritt, eine mittlere Anästhesiestärke und eine mittellange Wirkungsdauer von 60 bis 180 Minuten auf. Vasokonstriktorische Zusatzstoffe, wie Adrenalin oder Noradrenalin, werden für Gelenksinjektionen nicht angewandt.
Großer Vorteil des Mepivacains, das dem Lidocain in Anästhesiestärke und Wirkungsdauer leicht überlegen ist, ist die geringe Toxizität, wodurch eine Gewebeirritation fast vollständig vermieden wird. Aus diesem Grund wählen viele Praktiker Mepivacain für intraartikuläre Injektionen. Die Menge des Anästhetikums, die pro Injektion verwendet wird, hängt von der Größe des Gelenks ab. Für die Schmerzausschaltung beispielsweise im Hufgelenk werden in unserer Praxis 5 ml injiziert. Für die 3 Kniegelenksabteilungen oder das Schultergelenk finden je 25–30 ml Verwendung.
Arzneimittelrecht und Dopingrelevanz
Laut der EU-Verordnung Nr. 37/2010 ist Mepivacain zur intraartikulären Anwendung als Lokalanästhetikum bei Equiden zugelassen. Mittlerweile gibt es in Deutschland mehrere Mepivacainhydrochlorid enthaltende Tierarzneimittel, welche für die intraartikuläre Anästhesie beim Pferd zugelassen sind, sodass keine Umwidmung mehr aus der Humanmedizin statt finden muss.
Mepivacain ist in der Leistungs-Prüfungs-Ordnung (LPO) 2021 in der Liste der verbotenen Substanzen und Methoden im Anhang II genannt. Von der Deutschen Reiterlichen Vereinigung (FN) wird eine Karenzzeit von 6 Tagen empfohlen, ohne Nennung der Applikationsform. Ähnliches gilt für das internationale Reglement.
Wirkungsweise der Anästhetika
Lokalanästhetika binden an spannungsabhängige Natriumkanäle in den Nervenzellmembranen und blockieren so den Einstrom von Natriumionen. Dadurch wird die Depolarisation und somit die Fortleitung der Aktionspotenziale am Ort der Wirkung unterdrückt. Intraartikulär bewirkt das Lokalanästhetikum eine Gefühllosigkeit der Membrana synovialis. Die Membrana synovialis, die innere der beiden Schichten der Gelenkkapsel, ist reich an Blut- und Lymphgefäßen sowie an Nerven.
Der hyaline Gelenkknorpel selbst ist nicht innerviert. Subchondraler Knochenschmerz, verursacht beispielsweise durch Stressremodeling, zystische Läsionen, inkomplette Frakturen oder Osteoarthritis, wird daher nur inkonstant durch Gelenksanästhesien eliminiert. Dies kann zu falsch negativen Gelenksanästhesien führen. Erst wenn es bei starken erosiven Veränderungen der Gelenkknorpelschicht, beispielsweise im Rahmen von arthrotischen Gelenkerkrankungen, zum Kontakt des Anästhetikums mit dem subchondralen Knochen kommt, ist eine positive Gelenksanästhesie wahrscheinlicher.
Bei der Interpretation von Gelenksanästhesien muss mit einer Diffusion des Anästhetikums durch die Synovialmembran in die Peripherie gerechnet werden. Dies kann zur Betäubung angrenzender Strukturen einschließlich peripherer Nerven führen, wodurch ein weitaus größeres anästhesiertes Areal resultiert, als vom Untersucher erwartet.
Dieser Effekt kann immer eintreten, die Wahrscheinlichkeit erhöht sich jedoch, wenn zwischen Injektion des Anästhetikums und Beurteilung der Lahmheit mehr Zeit als für das entsprechende Gelenk vorgesehen verstreicht oder eine große Medikamentenmenge unter Druck angewandt wird. Typisches Beispiel hierfür ist die Anästhesie des Hufgelenks, die auch zur Schmerzausschaltung im gesamten Hufrollenbereich, der Strahlbeinbänder und der Sohle führen kann.
Durchführung
Durchführung der Punktion
Die wichtigste Voraussetzung um eine Kanüle sicher innerhalb des Gelenks zu platzieren, ist die genaue Kenntnis der relevanten Anatomie. Je schneller und sicherer die Punktion des Gelenks stattfindet, umso geringer sind die Abwehr des Pferdes und die Gefahr der Kontamination.
Zur Durchführung der Gelenksanästhesie wird das Tragen von sterilen Handschuhen von den meisten Autoren und auch im Leitfaden der GPM empfohlen. Die Wahl der Einwegkanüle in Länge und Durchmesser hängt von dem zu punktierenden Gelenk ab. Spinalnadeln mit einem eingeschliffenen Mandrin und einer Größe von 22 G scheinen laut des Leitfadens der GPM vorteilhaft zu sein.
Nach Aufsuchen der entsprechenden anatomischen Orientierungspunkte sollte die Kanüle ohne aufgesetzte Spritze durch die Haut in das Gelenk geführt werden (Abb. 1). Ist eine Korrektur der Stichrichtung notwendig, ist es sinnvoll, die Nadel zurückzuziehen und einen erneuten Versuch zu unternehmen. Die Kanüle sollte die Unterhaut dabei nicht verlassen. Ist eine vollständig neue Platzierung der Kanüle, zum Beispiel durch Abwehr des Pferdes notwendig, sollte eine neue Kanüle Verwendung finden.
In manchen Fällen kann es hilfreich sein, die Punktion unter Ultraschallkontrolle durchzuführen. Dies betrifft vor allem Gelenke, die nur einen schmalen Gelenkspalt aufweisen und bei denen anatomische Orientierungspunkte von Muskulatur überdeckt sind, wie z. B. bei den Facettengelenken der Halswirbelsäule.
Abb. 1: Punktion des Hufgelenks nach Aufsuchen der anatomischen Orientierungspunkte.
Gewinnung von Synovia
Der sichere Sitz der Nadel innerhalb der Gelenkhöhle kann durch das Abfließen oder die Aspiration von Synovia mit einer aufgesetzten sterilen Spritze beurteilt werden (Abb. 2). Hierbei sollten kurz der Füllungsgrad des Gelenks sowie die Viskosität, Transparenz und Farbe der Synovia begutachtet werden (Abb. 4 und Abb. 5).
Abb. 2: Erfolgreiche Platzierung der Kanüle im Hufgelenk, erkennbar durch den Abfluss von Synovia.
Versorgung der Punktionsstelle
Eine anschließende Kontamination der Punktionsstelle kann vermieden werden, indem der entsprechende Bereich mit einem sterilen Gazetupfer abgedeckt und mit einer selbsthaftenden Bandage fixiert wird. Ist ein anschließendes Vortraben auf sandigem Untergrund geplant, muss ein Eindringen von Sand in den Punktionsbereich verhindert werden. Dies sollte beim Anlegen der Bandage Berücksichtigung finden. Diese Maßnahmen gelten für Gelenke unterhalb des Karpus und des Tarsus, wohingegen proximal davon beispielsweise abdeckende, medizinische Klebefolien oder selbstklebende Schaumstoffstreifen geeignet sind.
In manchen Fällen sind weiterführende Untersuchungen chemisch-physikalischer, zytologischer oder mikrobiologischer Art zur Diagnosestellung hilfreich. Zur Keimbestimmung bei Verdacht auf eine septische Arthritis haben sich der Transport und die Anreicherung im Blutkulturmedium gegenüber der Kultivierung auf herkömmlichen Agar-Medien mit und ohne vorherige Anreicherung oder Lysis-Zentrifugation als überlegen erwiesen.
Abb. 3: Die Applikation des Anästhetikums ist ohne Anwendung von großem Druck möglich.
In manchen Fällen ist trotz korrekt platzierter Kanüle keine Gewinnung von Synovia möglich. Einige Gelenke verfügen nur über eine geringe Synoviamenge, wie z. B. das distale Intertarsalgelenk oder das Tarsometatarsalgelenk, oder die Synoviamenge ist infolge einer chronischen Entzündung pathologisch vermindert. Weitere Gründe können eine Verlegung der Kanülenöffnung durch Gelenkzotten oder Kontakt zum Knorpel sein. Hier kann ein Drehen der Kanüle den Synoviaabfluss ermöglichen. Gelegentlich wird das Lumen der Kanüle durch eingestanztes Gewebe auf dem Weg in das Gelenk oder entzündliche Massen in der Gelenkhöhle blockiert. Die Verwendung einer Kanüle mit Mandrin kann hier Abhilfe schaffen.
Abb. 4: Beurteilung von Farbe und Transparenz der Synovia.
Ein weiteres Indiz für den Sitz der Kanüle innerhalb der Gelenkhöhle ist der leichte Abfluss des Anästhetikums. Die Injektion muss sich sehr leicht und annähernd ohne Druck ausführen lassen (Abb. 3). Liegt eine übermäßige Füllung des Gelenks vor, sollte vor der Injektion ausreichend Synovia abfließen können. Dies hat den Zweck, das Anästhetikum nicht zu stark zu verdünnen und einen zu hohen intraartikulären Druck zu vermeiden.
Abb. 5: Beurteilung der Viskosität der gewonnenen Synovia.
Reevaluierung der Lahmheit
Eine Reevaluierung der Lahmheit sollte abhängig vom Gelenk 5–10 Minuten nach der Injektion erfolgen.
Bessert sich die Lahmheit, ohne jedoch vollständig eliminiert zu sein, sollten weitere Kontrollen im 5-minütigen Abstand erfolgen, um eine weitere Reduktion der Lahmheit nicht zu übersehen. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass bei zunehmender Wartezeit, die Spezifität der Anästhesie abnimmt. Bei der Interpretation der Anästhesiewirkung sollte eine Verbesserung des Lahmheitsgrades um 70–80 % nach Bassage u. Ross als positiv angesehen werden.
Das Einsetzen der Analgesie kann bei größeren Gelenken im proximalen Gliedmaßenabschnitt verzögert sein. Beim Coxofemoralgelenk ist zum Beispiel erst nach 30 Minuten mit einer vollständigen Wirkung des Anästhetikums zu rechnen. Ob das Pferd in der Zwischenzeit bewegt werden sollte oder nicht, wird kontrovers diskutiert. Zum einen fördert das Führen oder Reiten des Pferdes die Verteilung und Wirkung des Anästhetikums. Zum anderen kann eine exzessive Diffusion in die Peripherie leicht zu einer Fehlinterpretation der Anästhesie führen.
Beim Vortraben des Pferdes sollten das gleiche Bewegungsschema wie zuvor angewandt und die gleichen Provokationsproben durchgeführt werden. Bei sehr geringen Lahmheiten ist es sinnvoll, dass die gleiche Person das Pferd vortrabt. Im Allgemeinen wird von Bassage u. Ross das Reiten auf ebenem Boden oder das Fahren mit langsamer Geschwindigkeit zur Reevaluierung nach Anästhesie als sicher angesehen. Ein vermehrtes Stolpern durch Interferenz mit der Propriozeption ist bei Gelenksanästhesien geringer einzuschätzen als bei Leitungsanästhesien.
Nachsorge
Sind die Anästhesien der synovialen Einrichtungen für einen Tag abgeschlossen, sollten die Injektionsstellen im unteren Gliedmaßenabschnitt durch einen gepolsterten Verband geschützt werden (Abb. 6). Im proximalen Bereich sind, wie bereits erwähnt, kleine Klebeverbände ausreichend. Bis zum Abklingen der Anästhesiewirkung sollte eine unkontrollierte Bewegung des Pferdes unbedingt vermieden werden. Unkontrollierte Bewegung kann in der Phase der Schmerzlosigkeit zu unbewusster Gelenkstraumatisierung führen. Gleichzeitig ist beispielsweise bei Weidegang der sichere Sitz des Schutzverbandes nicht mehr gewährleistet, was zu einer Kontamination der Punktionsstelle mit nachfolgender Gelenkinfektion führen kann. In unserer Praxis wird aus diesen Gründen nach Anästhesie synovialer Einrichtungen 24 Stunden Boxenruhe empfohlen.
Abb. 6: Schutzverband zur Abdeckung der Punktionsstelle nach Abschluss der Lahmheitsuntersuchung.
Die intrasynoviale Injektion ist mit einem geringen Risiko behaftet. Aufgrund der sehr seltenen bis seltenen, aber möglicherweise schwerwiegenden Komplikationen wird laut Leitfaden der GPM empfohlen, darüber und über die Nachsorge aufzuklären . Selten wird hierbei weniger als einer von 1000, aber mehr als einer von 10 000 definiert.
Zusammenfassend stellt die Anästhesie synovialer Einrichtungen ein entscheidendes Puzzlestück auf der Suche nach der Lahmheitsursache dar. Eine genaue Diagnosestellung gelingt jedoch erst bei der Gesamtinterpretation der Anamnese, der Befunde der klinischen Untersuchung, der Leitungsanästhesien und der ergänzenden Untersuchungen einschließlich bildgebender Verfahren.
Der (hier aktualisierte) Originalartikel ist erschienen in:
