Ein Addison entsteht durch eine unzureichende Funktion der Nebennierenrinde. Sie ist entsprechend ihrer hormonellen Produktion in 3 verschiedene Zonen unterteilt. In der Zona glomerulosa werden die Mineralokortikoide (z. B. Aldosteron) gebildet. Glukokortikoide (z. B. Kortisol) werden in allen 3 Zonen, vornehmlich aber in der Zona fasciculata und der Zona reticularis produziert [1].

Einteilung und Ätiologie: Welche Formen von Morbus Addison gibt es?

Primärer klassischer Addison

Beim klassischen primären Hypoadrenokortizismus, der häufigsten Form, kommt es zu einer Zerstörung aller 3 Zonen und damit einer verminderten Produktion von Mineralokortikoiden und Glukokortikoiden [2].

In den meisten Fällen ist eine immunmediierte Zerstörung der Nebennierenrinde die Ursache für den Mangel [3]. In der Humanmedizin sind verschiedene Autoantikörper gegen steroidbildende Enzyme nachgewiesen worden [4]. Auch beim Hund gibt es dafür Hinweise [5]. Histologisch zeigen betroffene Hunde eine lymphoplasmazelluläre Adrenalitis und Atrophie als Ausdruck eines immunmediierten Prozesses [3], [6]. Die Nebennieren werden folglich klein.

Seltenere Möglichkeiten einer Zerstörung der Nebennierenrinde sind:

• bilaterale Neoplasien [7], [8], [9]
• Infarkte
• meist granulomatöse Infektionen

Eine Sonderform stellt der iatrogene Addison dar. Bei mit Trilostan behandelten Cushing-Patienten treten Symptome eines Hypoadrenokortizismus in den meisten Fällen nur transient auf und verschwinden nach Anpassung der Dosis.

In der Literatur finden sich Hinweise, dass Ketokonazol und Delmadinoacetat zu einem transienten Hypoadrenokortizismus führen können [10], [11].

Atypischer Addison

Einige Patienten zeigen Symptome eines Glukokortikoidmangels ohne gleichzeitige Hinweise auf einen Hypoaldosteronismus. Bei ihnen bestehen demnach keine typischen Elektrolytveränderungen [12], [13]. Diese Form des Hypoadrenokortizismus wird als atypischer Addison bezeichnet.

In einer Studie zeigte sich, dass Hunde mit atypischem Hypoadrenokortizismus niedrige prä- und poststimulatorische Aldosteronlevel haben. Folglich besteht kein exklusiver Mangel an Glukokortikoiden. Die Autoren der Studie postulieren, dass der Mangel an Aldosteron über die Niere kompensiert wird [14].

Sekundärer Addison

Im Gegensatz zum primären Hypoadrenokortizismus ist ein sekundärer Addison sehr selten. Destruktive Prozesse im Hypothalamus oder der Hypophyse durch Neoplasie, Entzündung, Infektion, Infarkt oder Trauma können zu einem Mangel an CRH (Corticotropin-releasing Hormone) oder ACTH und damit zu einer fehlenden Stimulation der Nebennierenrinde führen. Die Folge ist ein reiner Glukokortikoidmangel. Obwohl es Patienten mit rein funktionellen Symptomen gibt, treten meist zusätzlich neurologische Symptome auf [1], [15].

Eine Sonderform stellt der iatrogene sekundäre Hypoadrenokortizismus bei längerfristiger Gabe von Glukokortikoiden dar. Durch das negative Feedback wird die ACTH-Sekretion supprimiert und die hormonelle Produktion der Nebennierenrinde pausiert. Ein plötzliches Absetzen führt dazu, dass keine eigene Sekretion geschieht und Symptome des Mangels auftreten. Es dauert mitunter Wochen, bis die normale Regulation und Produktion wieder in Gang gesetzt werden.

Signalement: Welche Hunde sind besonders betroffen?

Anders als bei vielen endokrinologischen Erkrankungen sind beim Addison eher junge bis mittelalte Hunde betroffen. Bei der klassischen Form ist das mediane Alter 4 Jahre. Die Spanne liegt allerdings sehr weit von 2 Monaten bis 12 Jahren [17]. Patienten mit einem atypischen Addison sind tendenziell etwas älter [12], [13].

Hündinnen sind deutlich häufiger betroffen, der Anteil weiblicher Tiere liegt beim klassischen Addison bei bis zu 70% [17].

Mehrere Rassen sind für einen Addison prädisponiert [17], [18], [19], [20], [21]:

• Bearded Collie
• Standard Pudel
• Portugiesischer Wasserhund
• Springer Spaniel
• Cocker Spaniel
• Nova Scotia Duck Tolling Retriever
• Labrador Retriever
• West Highland White Terrier

Klinische Präsentation: je nach Mangel vielfältig!

Die klinischen Symptome sind unspezifisch. Am häufigsten treten Lethargie, Anorexie, Gewichtsverlust, Erbrechen und Durchfall auf. Diese Symptome können bereits länger bestehen, intermittierend auftreten und nur mild ausgeprägt sein. Andere Patienten zeigen einen progressiv schlechter werdenden Verlauf und werden als Notfall im hypovolämischen Schock vorgestellt. Dieser Zustand wird auch als Addisonkrise bezeichnet.

Die klinische Präsentation richtet sich nach dem dominierenden hormonellen Mangel bzw. dessen Kompensation: Durch den Mineralokortikoidmangel entsteht eine verminderte Rückresorption von Natrium und Wasser an der Niere und demnach ein Verlust in den Urin. Die Folge ist Polyurie und kompensatorisch Polydipsie. Der Flüssigkeitsverlust führt zu einer Dehydratation, Hypotension und Schwäche. Eine schwere Hyponatriämie führt zu zentralnervösen Ausfallerscheinungen. Gleichzeitig mit der fehlenden Natriumrückresorption kann Kalium nicht mehr in den Urin ausgeschieden werden und akkumuliert im Körper. Eine Hyperkaliämie ist potenziell lebensbedrohlich; die Auswirkungen zeigen sich am deutlichsten in der elektrischen Herzaktivität. Eine Bradykardie tritt bei 17% der Hunde auf [22].

Glukokortikoide sind essenziell für die Aufrechterhaltung der gastrointestinalen Schleimhautbarriere. Ein Glukokortikoidmangel äußert sich in Anorexie, Abdominalschmerz, Erbrechen und Durchfall. Ein massiver Mangel kann zudem zu einer unzureichenden Glukoneogenese und Glykogenolyse führen, eine Hypoglykämie ist dann die Folge. Lethargie, Schwäche, Zittern und Kollaps können demnach auch die klinischen Auswirkungen einer Hypoglykämie sein. Generell zeigen Patienten mit der atypischen Form die gleichen klinischen Symptome. Sie zeigen häufiger einen chronischen Verlauf und haben ein geringeres Risiko in eine Addisonkrise abzurutschen [12], [13], [23].

Diagnostik des Morbus Addison beim Hund

Hämatologie

Typische hämatologische Befunde sind eine milde nicht regenerative Anämie und das Fehlen eines Stressleukogramms bei einem kranken Patienten. Gelegentlich lässt sich ein umgekehrtes Stressleukogramm mit Lymphozytose und Eosinophilie nachweisen [16], [24].

Klinische Chemie

Die häufigsten Abweichungen in der Blutchemie eines Addisonpatienten sind:

• Hyperkaliämie
• Hyponaträmie
• Hypochlorämie

Ein Natrium/Kalium-Quotient von < 27 gilt als hinweisend auf einen Hypoadrenokortizismus [24]. Je geringer das Verhältnis, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Addison vorliegt [22], [24], [25]. Das Natrium/Kalium-Verhältnis sollte jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da es wenig spezifisch ist. Eine Vielzahl von anderen Erkrankungen führt ebenfalls zu einem erniedrigten Verhältnis [25], [26]. Umgekehrt weisen nicht alle an Addison erkrankten Hunde eine Hyponatriämie und/oder Hyperkaliämie auf [12], [25]. Aus diesem Grund sollten die Differenzialdiagnosen für Hyperkaliämie und Hyponatriämie separat bedacht werden.

Weitere mögliche Befunde in der Blutuntersuchung:

• Azotämie
• Hyperphosphatämie
• Hypoalbuminämie
• Hypocholesterinämie
• Hypoglykämie
• erhöhte Leberenzyme
• Hyperkalzämie
• metabolische Azidose

Harnuntersuchung

Die Harnuntersuchung liefert keine spezifischen Befunde. Ein moderat reduziertes spezifisches Gewicht von < 1,020 ist meistens zu finden.

Differenzialdiagnosen: Morbus Addison ist leicht zu verwechseln!

Aufgrund der unspezifischen Symptome, aber auch der vielfältigen labordiagnostischen Veränderungen kann ein Hypoadrenokortizismus leicht mit anderen Erkrankungen verwechselt werden. Insbesondere zu Beginn der Diagnostik ist die Abgrenzung zum akuten Nierenversagen oft schwierig. Die reduzierte Natriumrückresorption hat eine verminderte Konzentrationsfähigkeit des Primärharns der Nieren zur Folge. Der Patient dehydriert durch den Wasserverlust. Eine prärenale Azotämie und eine Hyperphosphatämie sind deshalb häufige Befunde. Beim Addison funktioniert die Differenzierung prärenal/renal durch die Harnuntersuchung nicht. Durch die verminderte Natriumrückresorption und der damit vermehrten Wasserausscheidung ist das spezifische Gewicht bei einem Hypoadrenokortizismus trotz Dehydratation erniedrigt. Mit adäquater Infusionstherapie bessert sich ein Hund mit Hypoadrenokortizismus jedoch normalerweise signifikant innerhalb den ersten 24 – 48 Stunden. Bis die Ergebnisse des ACTH-Stimulationstests vorliegen, ist die Abgrenzung zum Nierenversagen daher oft nur über den Therapieverlauf möglich [16].

Bei einem Hund mit erhöhten Leberenzymen, Hypoalbuminämie, Hypocholesterinämie und Hypoglykämie muss differenzialdiagnostisch an eine Leberinsuffizienz gedacht werden. Im Gegensatz zum Leberversagen sind bei einem Hypoadrenokortizismus aber normale Serumgallensäuren zu erwarten.

Bei der diagnostischen Abklärung von Patienten mit chronischem Erbrechen, Durchfall oder Gewichtsverlust sollte ein Hypoadrenokortizismus berücksichtigt werden.

Eine Protein-losing-Enteropathie weist mit Hypoalbuminämie und Hypocholesterinämie zudem ähnliche labordiagnostische Veränderungen auf. Bei verschiedenen gastrointestinalen Infektionen wurde ein erniedrigtes Natrium/Kalium-Verhältnis beschrieben [27], [28].

Weiterführende Diagnostik: EKG, ACTH und Co.

Bildgebende Verfahren

Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens dient zum einen der Beurteilung der Nebennieren, aber auch zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen. Bilateral kleine Nebennieren sind hinweisend für einen Hypoadrenokortizismus.