Erreger

Bei den Filarien steht vor allem der Herzwurm Dirofilaria (D.) immitis im Fokus der Veterinärmedizin, jedoch wird je nach Reise- bzw. Herkunftsland der Hautwurm D. repens mindestens doppelt so häufig im Labor nachgewiesen. Adulte Würmer von D. repens, die als Makrofilarien bezeichnet werden, parasitieren im subkutanen Bindegewebe. Weibliche Exemplare werden bis zu 17 cm lang. Nach der Paarung entlassen sie sog. Mikrofilarien (Larvenstadium 1), die im Blut zirkulieren und von Mücken beim Stich aufgenommen werden.

Beiden Würmern gemeinsam ist ihr Zoonosepotenzial, das aber bei D. repens wesentlich bedeutender ist. Differenzialdiagnostisch sind darüber hinaus noch weitere Filarienarten, wie Acanthocheilonema reconditum, zu berücksichtigen.

Bedeutung als Zoonose

Der Befall mit D. repens ist in der Humanmedizin die bedeutendste Dirofilariose. Der Mensch gilt als Fehlwirt, infektiöse Larven können sich jedoch auch in ihm zum adulten Wurm weiterentwickeln. Meist bilden sich im Laufe des Geschehens subkutane Knoten, vorwiegend im Kopfbereich (u. a. subkonjunktival, intraorbital), die aber ebenfalls im Bereich von Hals, Armen und Oberkörper gelegen sein können. In selteneren Fällen wurde D. repens in inneren Organen und im Bereich der männlichen Fortpflanzungsorgane (z. B. Nebenhoden) nachgewiesen. Es können multiple Knoten auftreten, die begrenzt wandern können. Durch die beschriebenen Veränderungen können Juckreiz und auch Schmerzen ausgelöst werden.

Die Fallzahlen diagnostizierter humaner Dirofilariose nahmen im Laufe der letzten Jahre deutlich zu: Bis 1995 wurden insgesamt 397 Fälle publiziert, in den darauffolgenden 5 Jahren wurden bereits weitere 372 Fälle beschrieben. Am stärksten betroffen sind Italien und Ungarn, aber auch in Österreich wurde 2008 bereits ein erster autochthoner Fall im Grenzgebiet zu Ungarn nachgewiesen (Auer u. Susani, 2008).

Es ist anzunehmen, dass viele Fälle humaner Dirofilariose im Rahmen der Routinediagnostik als solche unerkannt bleiben. Eine weitergehende Diagnostik chirurgisch entfernter Knoten, die makroskopisch als „nicht maligne” eingestuft wurden, unterbleibt meist.

Verbreitung

Als Verbreitungsgebiet von D. repens in Europa ist v. a. der Mittelmeerraum bekannt. In Italien und Griechenland sind Prävalenzen bis zu 40 % beschrieben. Der Parasit ist darüber hinaus aber auch in osteuropäischen Ländern weit verbreitet, beispielsweise in Ungarn mit regionalen Prävalenzen bis zu 30%.

In den letzten Jahren ist ein zunehmender Trend festzustellen, „Tierschutzhunde” aus Osteuropa nach Deutschland zu importieren. So wurden allein von 2006 bis 2009 über 500 Hunde aus Ungarn in ein einzelnes deutsches Tierheim verbracht. Beim Screening auf Hämoparasitosen stand der Nachweis von Mikrofilarien mit einem Anteil von 12 % (n = 61 Hunde) der untersuchten Tiere gleich an 2. Stelle der häufigsten Befunde. 60 von 61 Filarien-positiven Hunden waren mit D. repens infiziert (Pingen et al., 2009).

In einer weiteren Studie (Pantchev et al., 2011) war D. repens die am häufigsten nachgewiesene Filarienart in Blutproben von importierten Hunden und Reise- begleitenden Hunden. Die jeweilige Herkunft des Parasiten ließ sich 11 europäischen Ländern zuordnen, darunter stand Ungarn an erster Stelle, gefolgt von Griechenland, Italien, Spanien und Rumänien sowie Polen und Kroatien. Einzelne Fälle stammten aus Bulgarien, Frankreich, Österreich und Slowenien.

Aus Deutschland sind seit 2004 bereits mehrere autochthone Fälle beschrieben worden: 4 Jagdhunde aus der Region um Karlsruhe wurden positiv getestet, und 5 Hunde aus einem Schlittenhunderudel in Brandenburg wurden als Verdachtsfälle klassifiziert. Auch autochthone Fälle aus direkt angrenzenden Nachbarländern wie den Niederlanden und Österreich wurden in den letzten Jahren publiziert.

Symptome

Klinische Symptome treten bei Infektionen des Hundes mit D. repens nicht regelmäßig auf. In einigen Fällen sind jedoch Dermatitiden, die mit Pruritus verbunden waren, beschrieben. Adulte Würmer können noduläre Hautveränderungen in verschiedenen Körperregionen verursachen, die fälschlicherweise zunächst als Neoplasien diagnostiziert werden könnten. Auch konjunktivale Granulome werden in einigen Fällen beobachtet. Zudem kann es zum Auftreten von Schuppen, Ekzemen und Haarausfall kommen.

Auch die Infektion mit D. immitis verläuft bei leichtem Befall oft klinisch unauffällig. Lediglich von geringen Lungengefäß- und Parenchymveränderungen wurde berichtet.

Ätiologie und Pathogenese

Ein stärkerer Befall mit dem Hundeherzwurm ist mit Leistungsabfall und Husten verbunden. Zum Teil kommt es zum Auftreten von Hämoptysis, Anstrengungs- oder Ruhedyspnoe sowie Tachypnoe. In einigen Fällen kam es auch zur Ausbildung einer Aszites, was als Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz zu werten ist. Generell ist zu beachten, dass es frühstens nach 6 Monaten zu einer sichtbaren Infektion durch adulte Parasiten im rechten Herzen, in zentralen Venen und Lungenarterien kommt.

Werden die Parasiten lebend, spontan oder absterbend durch Behandlung aus dem Herzen abgeschwemmt, kann es zur Ausprägung folgender Symptome kommen:

• Arteriitis der Pulmonalarterien
• Thromboembolien
• entzündliche (toxische und allergische) Reaktionen in Lungenarterien und Lungenparenchym

Die daraus resultierenden Folgen:

• erhöhter Fließwiderstand in Lungenarterien
• erhöhter pulmonaler Blutdruck (pulmonäre Hypertonie) und im Verlauf Rechtsherzhypertonie
• evtl. Abnahme des rechtsventrikulären Auswurfvolumens und Stauungsinsuffizienz
• Verschlechterung der Lungendurchblutung, dadurch reduziertes Blutangebot an linkes Herz. was eine periphere Minderdurchblutung und Leistungsschwäche zur Folge hat
• gestörtes Ventilations-Perfusions-Verhältnis durch Lungenthrombose (Dyspnoe)

Für den Nachweis von D. immitis stehen zudem spezifische Antigennachweise zur Verfügung (ELISA, Assure, Synbiotics). Da positive Ergebnisse nicht immer reproduzierbar sind, ist der Test vor Therapie zu wiederholen und klinische Relevanz durch Thoraxröntgenaufnahmen zu sichern. Dahingegen existieren bis dato keine einfachen Screening-Methoden für den Hautwurm D. repens, weswegen bestehende Infektionen vermutlich häufig nicht diagnostiziert werden. Dieser Hintergrund (v.a. die folglich ausbleibende Therapie und Prophylaxe) und die Tatsache, dass die klinische Symptomatik eines Hautwurmbefalls oft nicht deutlich ausgeprägt ist oder gänzlich fehlt, trägt vermutlich zu einer Erhöhung des Risikos für eine Endemisierung dieses Parasiten auch in Deutschland bei.

Differenzialdiagnose

Bei der Diagnosestellung sind weitere Krankheiten zu berücksichtigen und auszuschließen. Dazu zählen andere Lungenparenchym- oder Lungengefäßparasitosen, sowie infektiöse oder neoplastische Lungenerkrankungen.

Auch die Untersuchung auf andere in südlichen Ländern endemischen Erkrankungen wie beispielsweise Babesiose, Ehrlichiose oder Leishmaniose (Mehrfachinfektionen), sollte im Zuge einer Differenzialdiagnose stets erfolgen.

Behandlung

D. repens

Bei Infektionen mit D. repens sind 2 Aspekte besonders hervorzuheben:

• Aus therapeutischer Sicht gilt es, die individuellen Symptome der kaninen kutanen Dirofilariose beim betroffenen Tier zu behandeln.
• Aus epidemiologischer Sicht ist es darüber hinaus wichtig, auch die vorhandenen Erregerreservoire zu eliminieren. Nur so kann versucht werden, eine weitere Verbreitung dieses Parasiten zu verhindern. Das Ziel dieses Konzeptes besteht in der Freiheit von Mikrofilarien der Hunde.

Die klinische Symptomatik kann über verschiedene Wege therapeutisch angegangen werden. Noduläre bzw. granulomatöse Proliferationen können chirurgisch behandelt werden. Therapieflankierend kann der Ansatz antibiotisch unterstützt und/oder durch Kortikosteroidgaben (Dermatitis, Pruritus) begleitet werden.

Ansätze für eine kausale anthelminthische Behandlung orientieren sich bis dato an beschriebenen Schemata der Herzwurmtherapie.

D. immitis

Das Mittel zur Eradikation der Filarien ist Melarsomin, wobei sich Behandlungsempfehlungen am Schweregrad der Infektion orientieren.

2. Behandlungsphase = definitive Behandlung 4-6 Wochen später
 

Prognose

Die Prognose bei der Dirofilariose ist vor allem vom Schweregrad der Infektion abhängig. Sie gilt als günstig bei fehlenden oder milden radiologischen Herz- und Lungenveränderungen. Kommt es zur Ausbildung von hochgradigen Lungenveränderungen und manifester Rechtsherzinsuffizienz im Zusammenhang mit einer Adultizidbehandlung, besteht ein erhöhtes Todesfallrisiko. Zudem ist bei einer chronisch pulmonären Hypertonie eine Heilung ausgeschlossen.

Prophylaxe

Um das Risiko gesundheitlicher Folgeschäden durch einen Filarienbefall zu minimieren, sind vorbeugende Maßnahmen stets der Therapie einer manifesten Erkrankung vorzuziehen. Eine konsequent geplante und durchgeführte Vektorprophylaxe trägt darüber hinaus dazu bei, eine Verschleppung der Erreger in nicht-endemische Gebiete zu verhindern. Präventiv versorgte Hunde helfen zudem, den Infektionsdruck in endemischen Regionen zu senken.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Prophylaxe:

• Immunprophylaxe: Beschreibt die Immunisierung (Impfung) gegen bestimmte Erreger bzw. Erkrankungen.
• Vektor-Prophylaxe: Beschreibt die Abwehr (und das Abtöten) der Parasiten (Vektoren), welche Erreger bzw. Krankheiten übertragen.
• Chemo-Prophylaxe: Umfasst die Bekämpfung bereits übertragener Krankheitserreger, indem bspw. die weitere Entwicklung verhindert wird (z.B. Herzwurmprophylaxe).

Wie eine geeignete Prophylaxe im konkreten Fall genau aussehen sollte, ist nach entsprechender Gefährdungslage, je nach Parasiten und relevanter Erkrankung zu entscheiden. Es können hierbei auch mehrere prophylaktische Ansätze gemeinsam angestrebt werden.

Ein effektiver Schutz gegen Herz- und Hautwurminfektionen kann durch eine Kombination aus der Abwehr von Stechmücken (durch z.B. repellierende Spot-on-Präparate mit dem Wirkstoff Permethrin) sowie der Bekämpfung von übertragenen infektiösen Larven im Hund erfolgen [3]. Eine Immunprophylaxe durch eine Impfung ist zurzeit weder für D.repens, noch für D.immitis verfügbar.

Eine gute Schutzwirkung kann erreicht werden, indem mit der kombinierten Behandlung bereits vor Reiseantritt begonnen wird. Entsprechende Spot-ons sollten dem Hund (je nach Präparat und Herstellervorgaben) etwa 7 Tage vor der Abreise aufgetragen werden. Der vermittelte Schutz sollte den gesamten Aufenthalt in endemischen Gebieten durchgehend aufrechterhalten und durch Wiederholungsbehandlungen gemäß Herstellervorgaben im korrekten Intervall erneuert werden. Mittel mit larvizider Wirkung gegen Herz- und Hautwürmer sollten ebenfalls rechtzeitig vor Reiseantritt appliziert werden. Die Wirkdauer endet je nach Präparat meist 2-4 Wochen nach der letzten Behandlung. Mit der Rückkehr aus dem Risikogebiet kann nach etwa 4 Wochen eine abschließende Behandlung erfolgen [1].

Fazit

Ein Befall mit Filarien ist aufgrund der unregelmäßig auftretenden Symptome nicht immer leicht zu diagnostizieren und kann somit schwere Folgen haben. Daher ist eine konsequente Vektorprophylaxe mit repellierend wirkenden Insektiziden ein wichtiger Bestandteil bei der Eindämmung der Krankheit. Bei Infektionen gilt es einen strikten Behandlungsplan einzuhalten, um eine vollständige Eradikation der Filarien zu erreichen und so gesundheitliche Folgeschäden zu minimieren.

Die Originalartikel sind erschienen in:

Bischoff T. Reiseprophylaxe – Was tun gegen Herz- und Hautwurm?. team.konkret 2014; 10(02): 24 - 25. doi:10.1055/s-0033-1359390

Dirofilariose, Herzwurminfektionen beim Hund. In: Hundekrankheiten kompakt. 1. Auflage. Stuttgart: Enke Verlag; 2014.

Naucke T J, Magnis J, Auer H et al. Zoonotische Nematoden-Infektionen des Hundes – Ausbreitung von Thelaziose und kutaner Dirofilariose. kleintier konkret 2011; 14(04): 3 - 8. doi:10.1055/s-0031-1275580