Risiko der Hypoglykämie bei Parvovirose

Bei Welpen, insbesondere bei Zwergrassen, stellt die Entwicklung einer Hypoglykämie eine große Gefahr dar. Glukosekontrollen sind mehrmals täglich (z. B. mit portablen Glukometern), insbesondere bei Risikopatienten, zu empfehlen. Bei einem Abfall der Glukosekonzentration im Blut sollte Glukose substituiert werden. Die balancierte Vollelektrolytlösung kann mit Glukose versetzt werden, sodass eine 2,5 – 5%ige Lösung entsteht. Diese kann dann als Dauertropf verabreicht werden.

Elektrolytfreie Glukoselösungen dürfen ohne eine ausreichende Verabreichung von Elektrolyten nicht für eine Flüssigkeits-, insbesondere Rehydratationstherapie angewendet werden, da sie zu reinem Wasser verstoffwechselt werden und somit zu Elektrolytentgleisungen führen können. Es ist daher darauf zu achten, dass mit Glukose versetzte Vollelektrolytlösungen für die Flüssigkeitstherapie verwendet werden. Lösungen mit Glukosekonzentrationen > 5% können nicht über einen peripheren Venenzugang verabreicht werden, da sie hyperosmolar sind und eine Thrombophlebitis verursachen können. Glukoseinfusionen stellen keinen Ersatz für eine enterale Ernährung dar.

Transfusionen bei Anämien

Bei Patienten mit ausgeprägten Anämien durch gastrointestinale Blutungen sollten Bluttransfusionen verabreicht werden (Vollblut oder Erythrozytenkonzentrat, je nachdem, ob nur Erythrozyten fehlen oder der Patient auch von Anteilen aus dem Plasma profitieren würde, wie zum Beispiel bei Anzeichen einer DIC).

Viele Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung Hypalbuminämien durch Proteinverlust über den Darm (Proteinverlust-Enteropathie). Plasmatransfusionen sind nur bedingt geeignet, um Hypalbuminämien effektiv zu behandeln. Es sind große Mengen an Plasma notwendig, um den Albuminspiegel effektiv anzuheben: Man benötigt 22 ml/kg Plasma, um den Albuminspiegel um 5 g/l anzuheben. Patienten, die gleichzeitig Hinweise auf eine Sepsis oder eine disseminierte intravasale Koagulopathie aufweisen, können aber vom Einsatz von frischem oder frisch gefrorenem Plasma profitieren, da es neben Eiweißen auch Gerinnungsfaktoren und Antithrombin enthält. Synthetische Kolloide sollten nur, wenn unbedingt nötig, eingesetzt werden, da es aus der Humanmedizin immer lauter werdende Bedenken hinsichtlich ihres Einsatzes bei dehydrierten Patienten, Patienten mit Sepsis und Koagulopathien gibt. Außerdem stehen sie im Verdacht, akute Nierenschädigungen auszulösen.

Antibiotische Therapie bei Hunden mit Parvovirose

Eine antibiotische Abdeckung sollte mit Breitspektrumantibiotika erfolgen, da bei Patienten mit Parvovirose durch den Verlust der Darmbarriere und durch die starke Knochenmarkssuppression eine hohe Gefahr für die Entstehung einer Sepsis besteht. Die antibiotische Therapie sollte direkt nach Diagnosestellung begonnen werden; zu warten, bis der Welpe Anzeichen von Sepsis zeigt, ist schwierig, da Symptome der Sepsis von denen der CPV-Infektion selbst nicht zu unterscheiden sind bzw. muss in den meisten Fällen aufgrund der Endotoxämie/bakteriellen Translokation immer von einer Sepsis ausgegangen werden.

Geeignete Antibiotika-Kombinationen

Eine Abdeckung gegen grampositive, gramnegative und anaerobe Keime sollte angestrebt werden. Antibiotika-Kombinationen, die dieses Spektrum abdecken, sind z. B. Beta-Lactam-Penicilline (z. B. Amoxicillin-Clavulansäure) oder Cephalosporine der 1. Generation in Kombination mit Aminoglykosiden (z. B. Amikacin) oder Fluorchinolonen (z. B. Enrofloxacin). Aminoglykoside sollten nur bei Patienten eingesetzt werden, die ausreichend hydriert sind, da sie nephrotoxisch sind, was den Einsatz bei Patienten mit Parvovirose erschwert, weil die erfolgreiche Einschätzung des Hydratationsstatus bei Welpen sehr schwierig ist, sodass hier ein hohes Risiko für Nierenschädigungen besteht).

Umwidmungsverbot vs. Tierschutzvorbehalt bei Antibiotika

• Fluorchinolone sind Reserveantibiotika. Sie können bei großwüchsigen Hunderassen zu Knorpelschäden führen; ihr Einsatz unterliegt nach Tierärztlicher Hausapothekenverordnung (TÄHAV) der Antibiogrammpflicht. Wird die Ausnahme von der Antibiogrammpflicht in Anspruch genommen, muss dies vom behandelnden Tierarzt begründet und dokumentiert werden.
• Cephalosporine der 3. Generation zeigen zwar auch eine sehr gute Wirksamkeit gegen gramnegative Mischflora und eine gute Verträglichkeit bei Welpen, sind aber humanmedizinische Reserveantibiotika und unterliegen laut TÄHAV dem Umwidmungsverbot und der Antibiogrammpflicht.
• Aus Sicht des Autors stellt Amoxicillin-Clavulansäure das sinnvollste Antibiotikum zum Schutz vor sekundären bakteriellen Infektionen bzw. einer Sepsis bei Parvovirose, da eine breite Abdeckung erzielt wird und es eine gute Verträglichkeit bei Welpen aufweist. Es unterliegt für den intravenösen Einsatz aufgrund fehlender tiermedizinischer i. v.-Präparate für Hunde und Katzen dem Umwidmungsverbot der TÄHAV. Allerdings greift der Tierschutzvorbehalt, wenn aufgrund des Umwidmungsverbots die notwendige arzneiliche Versorgung der Tiere im Einzelfall ernstlich gefährdet ist.
• Dokumentationspflicht: Wenn vom Umwidmungsverbot abgewichen wird, ist gemäß § 13 Abs. 4 Satz 2 TÄHAV zu dokumentieren, warum der Tierschutzvorbehalt in Anspruch genommen wurde. Es ist zu erläutern, warum die arzneiliche Versorgung der Tiere ernstlich gefährdet gewesen wäre, wenn die Anwendung des umgewidmeten Arzneimittels unterblieben wäre.

Antiemetische Therapie bei Caniner Parvovirose

Erbrechen führt zu Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten und kann Komplikationen wie Ösophagitis und Aspirationspneumonie nach sich ziehen. Aus diesem Grund ist die medikamentelle antiemetische Therapie sehr wichtig.

Vergleichende Untersuchungen des antiemetischen Potenzials der unterschiedlichen Antiemetika bei Patienten mit Parvovirose konnten zeigen, dass deren Effektivität vergleichbar ist. Bei Patienten mit starkem Vomitus, der durch ein Medikament alleine nicht zu kontrollieren ist, können die Antiemetika auch kombiniert werden.

Maropitant

Maropitant ist ein kompetitiver Antagonist der Substanz P, die ein Mediator viszeraler Schmerzen ist. Aus diesem Grund könnte der Einsatz von Maropitant neben der antiemetischen Wirkung zusätzliche analgetische Effekte bei Patienten mit Parvovirose haben. Der analgetische Effekt reicht für stärkere Bauchschmerzen vermutlich nicht aus, es sollte nur zusätzlich zu anderen analgetischen Medikamenten gegeben werden.

MCP

MCP hat neben der antiemetischen auch eine prokinetische Wirkung im Bereich des proximalen Magen-Darm-Trakts und kann deshalb bei Patienten mit herabgesetzter intestinaler Motilität und Magenentleerungsstörungen von Vorteil sein. Die Effektivität und Wirkdauer von intravenöser Dauertropfinfusion ist besser ist als i. v.- und s. c.-Bolusgaben und sollte bevorzugt angewandt werden.

Ondansetron

Ondansetron ist ein sehr potentes Antiemetikum und hemmt außerdem die Sekretion von Chlorid und Wasser in den Epithelzellen des Darmes. Es kann somit einen zusätzlichen positiven Effekt bei akutem Durchfall haben. Da es aber für die Anwendung bei Hund und Katze nicht zugelassen und das Medikament außerdem sehr teuer ist, wird der Einsatz nur empfohlen, wenn Maropitant und MCP keine ausreichende Wirkung zeigen.

Ernährung: Enterale Ernährung so früh wie möglich!

Früher bestand die Meinung, dass Patienten mit Parvovirose so lange nüchtern gehalten werden sollten, bis das Erbrechen über mehrere Stunden kontrolliert ist. Neuere Studien zeigten jedoch, dass eine frühe enterale Ernährung (z. B. über nasoösophageale Sonden) einen positiven Einfluss auf den Verlauf der Parvovirose hat. Die frühzeitige enterale Ernährung verbessert die mukosale Integrität, beschleunigt die Reparaturmechanismen der Darmschleimhaut und vermindert die bakterielle Translokation. Das frühzeitige Anbieten von oralen Rekonvaleszenzlösungen scheint einer Studie zufolge einen positiven Effekt auf den Appetit und die Kalorienaufnahme zu haben.

Totale oder partielle parenterale Ernährung sollte nur in Ausnahmefällen verwendet werden, wenn der Patient absolut keine enterale Ernährung toleriert. Aufgrund des hohen Sepsisrisikos sollte darauf jedoch, wenn möglich, verzichtet werden.

Schmerztherapie bei Caniner Parvovirose

Abdominalschmerzen sind häufig eine Begleiterscheinung bei Patienten mit Parvovirose und können den Erkrankungsverlauf und die Erholungsdauer negativ beeinflussen. Butorphanol und Buprenorphin sind Analgetika, die bei Patienten mit Parvovirose eingesetzt werden können, auch der Einsatz von Fentanyl ist beschrieben.

NSAID sind kontraindiziert aufgrund ihrer potenziell gastrointestinalen Nebenwirkungen; auch können sie beim dehydrierten Patienten nephrotoxisch sein.

Maropitant ist ein kompetitiver Antagonist der Substanz P, die ein Mediator viszeraler Schmerzen ist. Aus diesem Grund könnte der Einsatz von Maropitant neben der antiemetischen Wirkung zusätzliche analgetische Effekte bei Patienten mit Parvovirose haben. Der analgetische Effekt reicht für stärkere Bauchschmerzen vermutlich nicht aus, es sollte nur zusätzlich zu anderen analgetischen Medikamenten gesehen werden.

Anthelmintische Therapie

Parasitologische Kotuntersuchungen sollten routinemäßig bei Patienten mit Parvovirose durchgeführt werden, um Co-Infektionen mit Magen-Darm-Parasiten festzustellen. Co-Infektionen mit Magen-Darm-Parasiten können den Erkrankungsprozess verschlimmern.

Antivirale Therapien

Zu folgenden antiviralen Therapien gibt es Studien oder Berichte über den Einsatz bei Caniner Parvovirose:

• Interferon-Therapie
• Behandlung mit Anti-CPV-Immunplasma
• Behandlung mit Hyperimmun-Seren
• Neuraminidase-Inhibitoren

Interferon-Therapie

Interferone modulieren die Immunfunktion und haben antivirale Effekte. Der Einsatz von felinem Interferon-ω (rFeIFN-ω) erscheint laut einigen Studienergebnissen vielversprechend:

Unter allen antiviralen Therapien erbrachte Interferon-ω signifikante Verbesserungen in Heilungsdauer und Mortalitätsrate und ist somit von allen immunmodulatorischen Maßnahmen als die Einzige anzusehen, die Placebo-kontrolliert einen signifikanten Effekt zeigte und demnach als effektivste antivirale Therapie anzusehen ist. Zu bedenken ist aber der relativ hohe Kostenaufwand dieses Medikaments.

Behandlung mit Anti-CPV-Immunplasma

Es gibt anekdotische Empfehlungen, Plasma von Hunden, die eine Parvovirose-Infektion durchgemacht haben, als passive Immunisierung für akut infizierte Hunde zu verwenden. Eine Studie, die diesen Effekt untersucht hat, konnte allerdings keine positiven Auswirkungen auf die dort untersuchten Parameter feststellen (z. B. Schwere der klinischen Symptome, Hospitalisierungsdauer, Viruslast). In einer etwas älteren Untersuchung konnte gezeigt werden, dass eine passive Immunisierung 24 Stunden nach experimenteller Infektion mit caninen Parvovirus vor einer klinischen Erkrankung schützen konnte. Allerdings treten die Symptome bei natürlicher Infektion erst zwischen 2 – 14 Tage nach der Infektion auf, sodass der Verabreichungszeitpunkt bei natürlichen Infektionen deutlich variabler ist. Außerdem ist der tatsächliche Antikörperspiegel im Plasma sehr individuell und spenderabhängig. Unklar ist zum aktuellen Zeitpunkt, wie hoch die Menge dieser zu transferierenden Antikörper sein muss und innerhalb welcher Zeit nach Infektion die Transfusion erfolgen müsste.

Behandlung mit Hyperimmun-Seren

Das Hyperimmunserum Stagloban SHP enthielt Immunglobuline gegen canines Parvovirus, Staupe und das canine Adenovirus. Im Jahr 2010 wurde seine Produktion eingestellt.

Feliserin Plus (IDT Biologika/Ceva) ist ein Hyperimmunserum, das Antikörper gegen FPV, felines Calicivirus und felines Parvovirus beinhaltet. Seit 2012 ist es in Deutschland zugelassen für die Prophylaxe und Unterstützung der Therapie von Hunden mit Parvovirose. In einer 2017 veröffentlichten Studie konnte bei natürlichen Infektionen kein unterstützender Effekt auf Heilungsdauer und Mortalitätsrate nachgewiesen werden.

Neuraminidase-Inhibitoren

Oseltamivir (Tamiflu) ist ein Neuraminidase (NA)-Inhibitor, der ursprünglich für die Behandlung der Influenza beim Menschen entwickelt wurde. Anders als das Influenzavirus ist das Canine Parvovirus nicht auf Neuraminidase bei seiner Replikation angewiesen. Man geht davon aus, dass Oseltamivir bei Hunden mit Parvovirose möglicherweise indirekte Effekte auf die bakterielle Translokation aus dem Darm eine Rolle haben könnte. In zwei Studien konnte keine Verbesserung der Morbidität und Mortalität bei Hunden mit Parvovirose festgestellt werden. Allenfalls waren ein geringerer Gewichtsverlust und geringer ausgeprägte Neutropenien bei den behandelten Hunden zu verzeichnen.

Abgesehen von der fehlenden Verbesserung des Outcomes bei gleichzeitig hohen Medikamentenkosten sprechen auch die mögliche Entwicklung von Resistenzen gegen den Wirkstoff gegen den Einsatz bei Hunden mit Parvovirose.

Weitere Therapiemöglichkeiten

Der Einsatz des Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) aus der Humanmedizin erwies sich in mehreren Studien als insgesamt eher unbefriedigend. In einer Studie konnte ein positiver Effekt von rekombinantem caninen G-CSF auf die Neutrophilenzahlen und die Hospitalisierungslänge bei Hunden mit Parvovirose gezeigt werden, die damit behandelten Patienten hatten jedoch eine kürzere Überlebensdauer.

Paramunitätsinducer sollen das angeborene Immunsystem auf vielfältige Weise stimulieren und so für Schutz vor diversen Noxen (insbesondere auch Infektionen) sorgen. Diese Wirkungsweise von Paramunitätsinducern wäre gerade bei Hunden von Vorteil, bei denen die spezifische Immunität (noch) nicht voll ausgeprägt ist. Zylexis (Zoetis) ist ein Paramunitätsinducer mit Zulassung für Hunde in Deutschland. In einer Studie konnte kein Effekt auf die untersuchten Parameter bei Hunden mit Parvovirose gezeigt werden (u. a. Zeit bis zur Erholung, klinische Symptome, Dauer der Virusausscheidung). Der einzig signifikante Unterschied lag in der Lymphozytenzahl und der Höhe der Antikörperspiegel in der Gruppe, die mit Zylexis behandelt wurde.

Kottransplantationen unterstützten die Regeneration des Darms

Durch Kottransplantationen von gesunden Spendern auf erkrankte Individuen soll erreicht werden, dass die intestinale Mikrobiota (Darmflora) wiederhergestellt oder optimiert wird und dadurch ein positiver Effekt auf die Darmgesundheit eintritt. In der Humanmedizin konnten bereits vielversprechende Ergebnisse durch die Kottransplantation bei Patienten mit rezidivierenden Clostridium-difficile-Infektionen erzielt werden. Eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2018 untersuchte die Auswirkungen der Kottransplantation bei Welpen mit Parvovirose (10 g Kot eines gesunden Hundes, aufgelöst in 10 ml Kochsalzlösung, rektal appliziert) und konnte zeigen, dass bei den so behandelten Hunden eine schnellere Besserung des Durchfalls eintrat. Die Hospitalisierungslänge war kürzer als bei den nicht mit einer Kottransplantation behandelten Welpen.

Prävention der Parvovirose

Zur Prävention der Parvovirose steht die Impfung als wichtigste individuelle Schutzmaßnahme an erster Stelle. Hygienemaßnahmen dienen der Verhinderung der Verbreitung des Parvovirus.

Impfung gegen Canine Parvovirose

In Deutschland sind verschiedene Impfstoffe gegen Parvovirose zugelassen, die auf CPV-2- oder CPV-2b-Stämmen basieren. Es wird diskutiert, ob diese Impfstämme auch eine schützende Immunantwort gegen CPV-2c induzieren, da es Berichte über Krankheitsausbrüche mit dieser Variante bei geimpften Tieren gibt. In Studien konnte aber gezeigt werden, dass eine Impfung mit CPV-2 oder CPV-2b auch vor Erkrankungen durch CPV-2c schützt. Man geht davon aus, dass eine Impfung mit dem ursprünglichen Typ CPV-2 gegen alle Typen schützt.

In der „Leitlinie zur Impfung von Kleintieren“ der Ständigen Impfkommission Veterinärmedizin am Friedrich-Loeffler-Institut werden Impfempfehlungen für Einzeltiere und Empfehlungen für das Management in Tierheimen und Tierpensionen gegeben. Erst nach Abschluss der Grundimmunisierung von Welpen ist von einem ausreichenden Impfschutz gegen CPV-Infektionen auszugehen. Die Leitlinie empfiehlt Impfungen gegen Parvovirose nach folgendem Schema: Lebenswoche 8, 12, 16 und 15. Lebensmonat.

Daneben gibt es Stellungnahmen zur Impfung nach Antikörperbestimmung bei Hund und Katze und zur guten Impfpraxis, in der z. B. eine Empfehlung zur Nachimpfung bei Überschreitung des Impfintervalls gegeben werden.

Hygienemaßnahmen

Da das Virus in der Umwelt sehr stabil ist und Infektionen nicht nur über direkten Hundekontakt, sondern auch indirekt über Ansteckungsträger erfolgen können, sollten alle Oberflächen, Materialien, Gegenstände etc. sowie Personen gereinigt und desinfiziert werden. Bei Raumtemperatur kann das Virus bis zu 1 Jahr infektiös bleiben. Die meisten handelsüblichen Desinfektionsmittel können das Parvovirus nicht inaktivieren. Zu den gegen das Parvovirus wirksamen Substanzen zählen Natriumhypochlorit, Formaldehyd und Glutaraldehyd. Formaldehyd ist allerdings kanzerogen. Auch Produkte, die Peressigsäure und Ameisensäure enthalten, sollten in der Regel eine gute Wirksamkeit zeigen (Weitergehende Informationen zu den verfügbaren Desinfektionsmitteln finden sich in der DVG-Desinfektionsmittelliste für die tierärztliche Praxis und für Tierheime sowie in der DVG-Desinfektionsmittelliste für den Tierhaltungsbereich).

Wie wird Parvovirose diagnostiziert? -  Jetzt Teil 1 lesen.

Der (hier aktualisierte) Originalartikel ist erschienen in:

Canine Parvovirose – Welche Maßnahmen erhöhen die Überlebenschancen? kleintier konkret 2019; 22(06): 32-44. DOI: 10.1055/a-0947-1094.